随着人们生活的不断开放，不洁性生活及人流术的增加，生殖道感染发病机率增高，致使异位妊娠发病率逐年增加。异位妊娠患者增多及生育要求的增高，使得保守治疗成为治疗异位妊娠的重要方法。现代医疗技术的不断提高，如特异性放射免疫法测血HCG，阴式彩色B超的普及，使异位妊娠能早期明确诊断，为药物保守治疗提供了有利条件。使患者免除了手术的痛苦，保留了生育能力。现就异位妊娠保守治疗几种药物的药理及用法进行探讨。重庆荣昌县妇幼保健院妇产科甘雪芬

　　一．药物原理：

　　1.甲氨喋呤治疗异位妊娠的药理：

　　四氢叶酸是叶酸的活性型，是制造嘌呤嘧啶的必要物质，也是核酸和某些氨基酸生物合成过程中―碳单位的运转体。在细胞内叶酸转变成四氢叶酸需要叶酸还原酶参与，此酶保持细胞内叶酸处于还原状态，成为有活力的四氢叶酸。甲氨喋呤的分子式为C20H22N85，属叶酸类似物，与二氢叶酸还原酶活性部分结合，使其失去活性，间接抑制一碳基因代谢，阻止甲酰四氢叶酸的合成。应用甲氨喋呤几分钟后，叶酸还原酶即可受到不可逆抑制，使细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积贮；1―24小时内胸腺嘧啶核苷酸合成酶进行性的受到可逆性抑制，不能合成胸腺嘧啶核苷酸。当细胞外液中的甲氨喋呤浓度达到一定程度时即可抑制叶酸的合成；而抑制嘌呤合成的浓度稍高，此两种抑制作用使细胞失去胸腺嘧啶的供应而死亡。它是一种十分有效的叶酸拮抗剂，由于一碳基因是多种氨基酸的合成及嘌呤碱类合成DNA必要环节，在细胞周期中抑制双氢叶酸还原酶，干扰嘌呤核苷酸，丝氨酸及甲巯丁氨酸的合成，从而抑制DNA合成及细胞复制，抑制细胞增殖。对快速增殖的组织如骨髓，消化道粘膜，恶性肿瘤细胞以及妊娠滋养层组织等有更强更敏感更有效的作用。长期以来，该药用于滋养细胞肿瘤的治疗，可以达到根治的目的。也用于早孕流产及腹腔内妊娠，植入胎盘等妊娠有关疾病的治疗。并不增加以后妊娠的流产率，畸形率及其它肿瘤的发病率。

　　2.米非司酮的药物原理：

　　米非司酮为炔诺酮的衍生物，是化学合成的甾体化合物，系孕酮受体竞争性抑制剂，与孕酮受体的结合力是孕酮的五倍。米非司酮（RU486）阻滞孕酮受体，造成在细胞水平的孕酮撤退。主要作用于脱膜及间质毛细血管内皮细胞的孕酮受体，与之结合损害上皮，使血管扩张水肿及出血。结果造成绒毛变性坏死，绒毛膜促性腺激素下降，黄体溶解，孕酮减少，子宫封闭解除，对内外前列腺素敏感性增加，脱膜剥脱，组织细胞变性坏死，内源性前列腺素释放，加强对妊娠的排出，此为抗早孕的基本机制。PG的参与加强宫缩，促进宫内妊娠流产是必要的，但在输卵管妊娠有增加破裂之疑。但它有巨大的抗孕酮作用，根本上动摇了维持妊娠的基础。因此，也有用于异位妊娠的报道，获得了一定的效果。

　　3.5-氟脲嘧啶的药物原理：

　　5-氟脲嘧啶属于抗代谢类抗肿瘤药物。它阻止脲嘧啶脱氧核苷酸转变为腺嘧啶脱氧核苷酸，干扰DNA合成和细胞复制，滋养细胞对其特别敏感，是治疗滋养细胞肿瘤的特效药物，在异位妊娠治疗中效果也佳。

　　4. 中药：

　　中医学认为异位妊娠的基本病理是少腹血淤之实证，淤血不去，则诸症难消。治疗上祛淤活血为主，消淤散结，随症加减。临床上分为血淤型，气脱型，症结型。其血淤型治疗活血化淤，止痛杀胚；气脱型治则补气固脱；症结型治则活血祛淤，消症散结。

　　5.其他治疗异位妊娠药物还有天花粉蛋白，其具有杀伤滋养叶细胞的作用；20%氯化钾注射液病灶内注射，主要作用于胎儿心脏引起心脏收缩不全与胎儿死亡，对胚胎有很大毒性，对有心搏动更有效；50%高渗葡萄糖病灶内注射引起局部组织脱水及滋养细胞坏死，使异位妊娠物吸收，达到治疗目的。等等，此类药物临床运用较少。

　　二．药物用法：

　　1  .甲氨喋呤的用法：

　　1）.单次o药方案：MTX50mg/O或1mg/kg/d,im；MTX100mg+5%.G..S500ml,iv.若给药后4~7天血HCG下降小于15%，可重复给药一次；若下降大于15%，每周检查血 HCG直至下降到10mIu/ml。单次给药的疗效与MTX-CF方案相似,不用CF解毒，是目前我院选用最多的方法。

　　2).MTX-CF方案：MTX 1mg/kg+5%G..S500ml，iv（2-4小时），第1，3，5，7天共4次，间日一次；甲酰四氢叶酸0.1mg/kg,im,第2,4,6,8天共4次。必须用CF缓解毒性，方能达到疗效高而毒性小的目的。MTX与CF二者用药间隔为24小时，疗程间隔二周。

　　3).小剂量多次给药：MTX0.3-0.4mg/kg.d.im口服，每天一次连用5天，一周后血 HCG无明显下降再给一疗程；MTX.50mg/d+5%G..S500ml.vi 3小时用完,5天为一疗程。

　　4).局部给药将MTX直接注射到病变部位，局部药物浓度增加，提高疗效，减少用量，毒副反应较轻,但技术要求高，需要在B超或阴道彩超指引下,或腹腔镜下将药物从宫腔/后穹窿或腹部插管/穿刺将药物注入妊娠囊或输卵管内或周围组织。

　　5).任何一种MTX方法同时配合中药治疗，保守治疗用药后恢复较快。 2.米非司酮的用法:

　　1)200mg/d,口服，连用3天；

　　2)50-100mg/d,口服，连用3天；

　　3）50mg/2次/d，口服，连用3天后，第4-6天25mg/d；

　　4）25mg，q8h,6次，共150mg，配中药；4-7天查血HCG,B超，必要时重复给药，总量300mg；

　　5）200mg/d，口服3天，+MTX50mg/O,im，该方法在临床使用疗效更好，可达96.1%;

　　3.5-氟脲嘧啶：

　　1).5-Fu10mg/kg.d+5%G.S500-1000ml,4-6小时iv，6-8天一疗程；必要时一周后行第二疗程；

　　2).5-Fu100mg/d+5%G.S500-1000ml,6-8小时iv，5天为一疗程，必要时一周后行第二疗程；

　　3).在宫腔镜下插管到输卵管内注入5~Fu500mg;或经后穹窿穿刺,将5~Fu250mg注入孕囊或病变灶周围；或在腹腔镜下，于病灶周围注入5~FU250mg/10ml;

　　4.中药:(1)血淤型：多见于输卵管妊娠流产型病人，治则活血化淤止痛杀胚，方药为桃仁，赤芍,莪术，牛膝，蜈蚣，当归尾,,丹参，乳香，没药。（2）气脱型：多见于异位妊娠破裂，或陈旧性宫外孕再次破裂引起急性大出血病人，治则：补气固脱，方药为参枣汤：上红参，大枣；四肢厥冷加附子，黄芪，大汗淋漓者加山茱萸，五味子，麦冬，乌贼骨；内出血不止加三七，血竭。休克严重者必配西药输液，输血，急诊手术。（3）症结型：多见于陈旧性宫外孕或其它保守的协助治疗。治则：活血祛淤，消症散结。方药为赤芍，丹参，桃仁，莪术，三菱，穿山甲，牛膝，山楂，水蛭。若气虚加黄芪，血虚加当归。

　　在保守治疗期间，绝对卧床休息，严密观察生命体征，每周复查血HCG..B超.肝肾功能.血分析，并观察记录临床症状消失时间，血HCG下降至正常时间，包块吸收消失时间，以及用药副反应，以确保保守治疗成功，避免药物副反应对患者的不良影响。

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