心肌炎和心肌病的诊断和鉴别诊断讨论

    发布时间:2016-01-22   来源:中华康网   

    男孩,10个月,住院号148674,于2008年7月14日以“间断咳嗽伴发热2月,加重10天”为主诉入院。入院查体:一般情况可,呼吸30次/分,心率120次/分,双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音和哮鸣音,心音低钝,肝脾均肿大。入院诊断:1.迁延性喘息性肺炎,2. 肝脾大待查,3.心肌损害?入院后辅助检查:7月14日胸片显示中外带可见双肺片状渗出影,心影大;7月15日肝功能异常,心肌酶升高;7月17日彩色超声心动图显示左心室增大,二尖瓣轻度关闭不全,EF43%,FS20.5%。复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏

7月17日,反复追问患儿病史,了解患儿近2月内活动量、尿量和以前有无区别,有无心功能突然下降的表现;在这2个月内,有无医生怀疑患儿有心脏病,家长认真想了想均予以否认,但回忆起胎儿期宫内彩超检查时医生说“孩子心脏偏大,但在正常范围内。”结合病史和现有临床资料,分析患儿的病情,7月17日诊断如下:1. 迁延性喘息性肺炎,2. 慢性心功能不全,3. 急性心肌炎?4. 扩张性心肌病?5. 心内膜弹力纤维增生症?6. 肝损害原因待查。处理措施:1. 向家属讲明病情及预后,由于患儿心肌有病变,心功能不全,随时有生命危险,下书面病危通知书告知家人。2. 继续抗感染治疗肺炎。3. 给予营养心肌和肝细胞的药物。4. 给予强心、利尿、扩血管治疗,改善心功能;由于患儿为慢性心功能不全,强心剂地高辛给予慢饱和法,每天口服饱和量的1/4。5. 治疗5-7天地高辛达饱和量后,再复查彩色超声心动图和心电图,评价疗效。

7月24日复查彩色超声心动图显示:心脏大小正常, EF73%,FS40%,左心室有部分内膜增厚。这是一个多么好的结果,好得令我惊喜,好得令我不敢相信自己的眼睛和耳朵! 在此之前,我多么希望孩子是急性心肌炎,经过一段时间的治疗可恢复健康,但是,孩子父母给我的病史和7月17日前的临床资料,更多的是支持扩张性心肌病,我不得不给孩子的父母讲了许多扩张性心肌病的不良预后,包括终末期的需要心脏移植和可能出现的猝死,还说:“心内膜弹力纤维增生症的预后也比扩张性心肌病好一点。”

孩子的父母、奶奶都是很有涵养的人,7月17日他们给我留下了很深的印象,他们默默地听着我对这个他们从没听说过的、可能要毁掉他们的心肝宝贝的疾病的分析和描述,时时点头表示听懂了,默默地签字表示配合治疗。他们眼睛中流露出的痛苦和无助令我心痛,我默默希望孩子的心脏象急性心肌炎那样很快好起来,但也只能说:“治疗1周后再做个彩超看看怎么样!”

昨天,7月25日,我告诉孩子的父母:“孩子的心脏恢复这么快是好事,如果真是恢复了,可能是这2个月内发生的心肌炎,孩子的变化被忽视了。但还需仔细评价一下孩子的心脏,包括心内膜情况。明天,我有时间了带孩子到超声室,和超声医生在一块研究研究,把孩子第一次的超声也调出来对比对比。”

今天,正查房时有一危重患儿突然心跳停了,抢救工作结束后,我找148674患儿,他的管床医生告诉我:“孩子肺炎治好了,抗感染药已停了,就输注点营养心肌药,很快输完了。他们看你忙,又不愿在医院待时间长,怕孩子再感染,就回家了,让我给你说一声。”

真是有涵养的一家人!为了这个孩子,我把近10年关于小儿心肌炎、心肌病的临床资料和研究文献都又回顾了一下。近日,我一定带孩子再做一个心脏彩超,若真的恢复了,就按“急性心肌炎”诊治。

心肌炎和心肌病的诊断和鉴别诊断一直是世界难题,我在《小儿病毒性心肌炎的诊治》一文中谈到了这一问题;1997年11月,我发表于《国外医学・心血管疾病分册》的综述《心肌炎和扩张型心肌病发病中的自身免疫机制》中也谈到了这一问题。我把该患儿的病历拿出来与大家交流,希望有关专家学者能提出宝贵的意见。

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