感染性心内膜炎（Infective Endocarditis,IE）是儿科严重的感染性疾病之一。近年IE的发病率有增高的趋势，IE的临床特点也发生变化,使得IE的诊断及处理面临新的挑战。2000年中华医学会儿科学分会心血管学组、《中华儿科杂志》编辑委员会提出小儿IE的诊断标准（试行）（1）。经过临床实践用证明，试行标准对诊断IE的敏感性明显高于以前的诊断标准 (2)。近年来国外已有多项新的IE诊断、治疗及预防指南发表(3-7)，但内容不尽相同。IE的临床表现及病程，因病原微生物、患者年龄、有无基础心脏病及并发症等而异，临床处理需要多学科（心脏内、外科、感染病科、微生物学及临床药学等）专业人员共同参与，才能进一步提高诊治效果。为了有助于IE的临床诊断及处理，根据国内临床经验并参考国外IE诊断治疗指南达成专家共识，制定“小儿感染性心内膜炎诊断、治疗及预防建议”。上海市儿童医院心脏内科谢利剑

　　一．诊断

　　㈠诊断指标

　　1.易感因素

　　90%以上的IE患者存在易感因素，其中以先天性心脏病最多（78%~89%）（2，8）。先天性心脏病中以室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉瓣病变、青紫型先天性心脏病等多见。先天性心脏病术后病例，特别是外科手术应用人工瓣膜、管道或修补材料,及术后残余分流或梗阻的病例均易发生IE。室间隔缺损、动脉导管未闭术后超过6个月如无残余分流则不增加IE的风险（7）。近年来，随着风湿热发病率的降低，风湿性心脏病已不是常见的基础心脏病。

　　心导管检查、经导管介入治疗、静脉内置管等也是IE的易感因素。IE炎病原微生物多为咽喉部、消化道、皮肤部位的常居菌，拔牙、洗牙、牙周手术、扁桃体切除术等均可导致菌血症。

　　无基础心脏病或其他易感因素的病例约占5~10%(2,8,9)。患者大多为金葡菌感染，并可累及左侧心腔瓣膜。

　　2.临床表现

　　感染性心内膜炎是累及多系统的疾病，菌血症、心脏瓣膜炎症及损害、免疫反应及栓塞构成其主要的临床表现。临床表现及其严重程度与相关的合并症及病原微生物也有密切关系。新生儿IE的临床表现不典型，与脓毒血症及其他原因引起的心功能不全难以区别。常见感染性栓塞引起的骨髓炎、脑膜炎、肺炎等临床表现，也可有呼吸窘迫、心脏杂音、低血压等。新生儿IE病死率高

　　（1）发热    是最常见的症状，体温在38℃～39℃之间，热型不规则或低热。少数病例体温可正常。

　　（2）心功能不全及心脏杂音   部分病例呈现心功能不全或原有心功能不全加重。体温正常的IE患者多有心功能不全。瓣膜损伤反流可出现相应的心脏杂音，或使原有的杂音在性质、响度发生改变，但有时较难察觉。

　　(3) 血管征象    瘀斑（球结膜、口腔粘膜及躯干、四肢皮肤）及Janeway斑(手掌和足底红斑或无压痛的出血性瘀点病变)在儿科病例少见。主要血管（肺、脑、肾、肠系膜、脾动脉等部位）栓塞是IE的重要合并症，可出现相关部位的缺血、出血症状（如胸痛、偏瘫、血尿和腹痛等）。

　　（4）免疫征象    指（趾）甲下出血（呈暗红、线状）,Osler结节（指、趾掌面红色皮下结节），Roth斑（眼底椭圆形出血斑，中央苍白）均不是IE特有的症状，在儿科病例少见。免疫复合物性肾小球肾炎可见于部分IE病例，出现血尿，肾功能不全。

　　3．病原学检查

　　最常见的病原菌为草绿色（a－溶血性）链球菌与金葡菌，约占阳性血培养中80％以上，其中草绿色链球菌占50％以上(10)，金葡菌有增多的趋势(11)。营养变异链球菌较前增多。其他尚有b－溶血性链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、HACEK菌组（嗜血杆菌、放线杆菌、人心杆菌、埃肯杆菌及Kingella杆菌）、真菌等。非细菌病原体如伯纳特立克次体（Q热病原体）、巴尔通体、衣原体等引起的感染性心内膜炎在国外也有报道。新生儿IE主要由金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌和B族链球菌引起。

　　病原体的检出和药物敏感检测对确定诊断和选择有效药物均有重要帮助。

　　（1）血培养

　　在确诊的IE患者中，未用抗生素时血培养阳性率可达90％以上。血培养阴性可能与不恰当培养技术、苛养菌或非细菌病原体感染及血培养前已使用抗生素有关。因此，规范血培养的操作对提高病原菌的检出率有重要意义。

　　对拟诊为IE患者，必须在使用抗菌药物前1－2小时内采血3次作血培养，每次在不同部位采血。由于IE时菌血症是持续的，不必选在高温时抽血。经严格皮肤消毒后静脉穿刺采血(不要通过血管内留置导管处采血)。如果已短期使用抗生素，应尽可能停药至少3天后采血送培养；若已经长期抗生素治疗，则停药的时间应更长。若病情不允许停药，可在下次用抗生素前半小时采血培养，同时使用添加抗菌药物吸附剂的血培养瓶。

　　每次血培养应包括需氧菌和厌氧菌培养，根据临床情况考虑是否增加真菌培养。必须采用儿童培养瓶，培养基与血的比例以10：1为宜。采血量儿童3-5ml，婴幼儿1-2ml。血量过少可能减少细菌的检出机会。血培养标本应尽快（2小时内）送往实验室，并注明患者为临床可疑IE。

　　血培养时间因菌种及含菌量不同而不同。常见菌在18－24小时可见阳性结果。大多数IE血培养需在全自动血培养系统中培养6天。如为阴性结果，而临床高度疑诊IE患者可采用其他方法检查，如考虑真菌、厌氧菌及其它非典型病原体感染需改善培养条件；采用血清学方法（ELISA或免疫荧光法等）或分子生物学技术（PCR等）检测微生物的抗原、抗体、DNA片段。血培养阳性时，应对检出的病原体作药物敏感试验，有条件时最好测定药物的最低抑菌浓度（MIC），可采用微量稀释法或半定量E试验法。病原微生物应当储存至少1年。

　　（2）心脏赘生物或感染组织的培养和分子生物学检查

　　对急性IE患者手术中取得的心脏赘生物或感染组织也应作培养检查。组织培养对苛养菌的检测尤其有用。小块的组织应当加少量的无菌生理盐水以保持一定的湿度，不应让组织脱水并立即送往实验室。也可用分子生物学技术检测赘生物或感染组织内的微生物，以提高细菌的检出率。

　　（3）血清学方法

　　血清学检查对诊断伯纳特立克次体(Q热病原体)、巴尔通氏体属、布鲁氏菌、军团菌、衣原体（免疫缺陷者）等感染的IE尤其重要。使用间接的免疫荧光或ELISA方法可以诊断。升高的抗体滴度若结合其它临床信息有助诊断，如在治疗后几个月内抗体滴度明显下降也可作为病原诊断的证据。

　　4.超声心动图检查

　　心内膜受损的超声心动图征象主要有：赘生物、心内（瓣周）脓肿、人工瓣膜或心内修补材料新的部分裂开，及瓣膜穿孔等。在小儿IE病例中，超声心动图检查可见心内膜受损征象者约占85％，其中以赘生物最常见，瓣膜穿孔及先心病术后补片裂开少见，小儿IE病例中心内脓肿及人工瓣膜部分裂开罕见。

　　对临床疑似IE病例尽早进行超声心动图检查以发现细胞膜损害的征象，同时评估瓣膜及心功能，对诊断及病情观察均很重要。未见到赘生物不能排除感染性心内膜炎。如果超声心动图检查结果阴性，而临床表现仍酷似IE的病例需要在7～10天后复查超声心动图。在治疗过程中，如出现心力衰竭，心脏杂音改变等病情恶化现象需要及时复查超声心动图，如赘生物增大、瓣膜穿孔、反流加重等对手术处理的决定非常重要。经食管超声心动图对IE的诊断优于经胸超声心动图。但是小儿胸壁较薄，透声条件较好，经胸超声心动图对IE的诊断效果已能达到临床要求。

　　㈤一般化验检查

　　血红细胞和血红蛋白降低，可呈进行性。血白细胞总数增高，嗜中性多核白细胞比例升高。红细胞沉降率增快，血清C反应蛋白增高，部分病例中可见蛋白尿和镜下血尿。约半数病例的类风湿因子及循环复合物呈阳性，病程较长者阳性机会多。

　　(二)诊断标准

　　1994年Durack等提出IE诊断新标准（Duke标准），首次应用超声心动图检查的心内膜受累证据，并作为临床确诊的依据(12)。经过国际多中心的对照研究证明Duke标准对IE诊断的敏感性与特异性均较以往的诊断标准为高。但是在经过病理或手术证实为感染性心内膜炎的病例中，按Duke标准诊断有18％～24％的病例不能被确诊(13)。此外按Duke标准，可能感染性心内膜炎的诊断机会偏多。

　　为了提高Duke标准的诊断敏感性， 2000年Duke大学Li等提出修订Duke标准(14)。 2000年中华医学会儿科学分会心血管学组和中华儿科杂志编辑委员会提出小儿感染性心内膜炎诊断标准（试行）（1）。

　　国内小儿感染性心内膜炎协作研究组收集216例经病理证实或排除的感染性心内膜炎病例应用Duke标准及试行标准进行对照研究发现，试行标准的诊断敏感性（80.8%）明显高于Duke标准（47％），两种诊断标准的特异性（95.7%/100%）没有明显差异，Duke标准的假阴性达51.3％，试行标准的假阴性为4.3％。心内膜受累超声心动图征象加2项次要指标作为确诊标准对提高诊断敏感性的贡献显著，重要血管征象作为主要指标对诊断敏感性及特异性无影响（2）。因此，对试行标准进行适当修改（表1）可以作为小儿感染性心内膜炎的诊断标准。

　　 应当强调，任何诊断标准均不能代替临床的分析判断，对待表现不同的IE炎病例需要紧密结合诊断标准和临床表现进行综合分析。在诊断婴儿，新生儿IE时尚需结合不同年龄的临床表现特点。

　　  表1    小儿感染性心内膜炎诊断标准

　　一、病理学指标

　　㈠ 赘生物(包括已形成栓塞的)或心脏感染组织经培养或镜检发现微生物；

　　㈡ 赘生物或心脏感染组织经病理检查证实伴活动性心内膜炎。

　　二、临床指标

　　㈠ 主要指标

　　1、 1，血培养阳性  

　　2、 分别2次血培养有相同的感染性心内膜炎的常见微生物（草 绿色链球菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌等）：

　　   或培养困难的微生物具有血清学证据

　　3、 2，心内膜受累证据（超声心动图征象）

　　① （1）附着于瓣膜、瓣膜装置、心脏或大血管内膜、置植人工材料上的赘生     物；或

　　② （2）瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺损补片有新的部分裂开；或

　　③ （3）心腔内脓肿

　　㈡ 次要指标

　　1、 1,易感染条件 基础心脏疾病、心脏手术、心导管术、经导管介入治疗、中心静脉内置管等

　　2、 2，较长时间的发热≥38℃，伴血

　　3、 3，原有的心脏杂音加重，出现新的心脏杂音，或心功能不全

　　4、 4，血管征象  重要动脉栓塞、感染性动脉瘤、瘀斑、脾肿大、颅内出血、结膜出血、Janeway斑

　　5、 4，免疫学征象  肾小球肾炎、Osler结、Roth斑、类风湿因子阳性

　　5，微生物学证据  血培养阳性，但未符合主要标准中要求

　　三、诊断依据

　　㈠ 具备①-⑤项任何之一者可诊断为感染性心内膜炎：①临床主要指标2项;②临床主要指标1项和临床次要指标3项；③心内膜受累证据和临床次要指标2项④临床次要指标5项；⑤病理学指标1项。

　　㈡ 有以下情况时可以排除感染性心内膜炎诊断：有明确的其他诊断解释心内膜炎表现；经抗生素治疗≤4天心内膜炎表现消除；抗生素治疗≤4天后手术或尸解无感染性心内膜炎的病理证据 

　　 (三) 临床考感虑染性心内膜炎,但不具备确诊依据时仍应进行治疗，根据临床观察及进一步的检查结果确诊或排除感染性心内膜炎

　　二.治疗

　　(一).抗生素治疗（3－7）

　　1．治疗原则

　　早期诊断，及时合理应用抗菌药物治疗是提高IE治疗效果的关键。抗菌药物的选择最好根据检出的病原微生物及其对抗菌药物的药敏试验结果。如血培养阴性则根据临床特点分析可能的病原微生物而选择合适的抗菌药物。应选择杀菌型、并具有较大穿透性的抗菌药物，需足够的剂量及较长的疗程才能达到治愈目的。宜采用静脉给药以保证迅速达到有效血药浓度。联合应用具有协同抗菌作用的药物可增加疗效。定治疗方案后尚需密切观察临床表现并随访血培养及炎症标志物评价治疗效果。

　　氨基糖苷类抗菌药物与β-内酰胺类抗菌药物联合常可获得协同作用，为治疗心内膜炎有效的药物。由于氨基糖苷类抗菌药物的严重毒副作用，在儿科病例中使用需要慎重。根据国家药典规定，大于6岁的患儿在其他抗菌药物治疗无效的情况下，可谨慎使用。应用前需仔细询问家族中神经性耳聋病史，并获得家属知情同意。氨基糖苷类抗菌药物的肾毒性与剂量相关，使用中需监测血药浓度，如庆大霉素，要求峰浓度4-8μg/ml，谷浓度2周时），美国FDA尚未批准用于IE治疗。

　　表2. 链球菌性心内膜炎抗菌药物治疗方案 

　　  用药方案        剂量及用法                      疗程(周)#         备注

　　链球菌对青霉素高度敏感（MIC≤0.1μg/ml）

　　青霉素         20万U/kg・d q4～6h IV              4

　　或阿莫西林     300mg/ kg・d q4～6h IV              4 

　　或头孢曲松*    100mg/kg・d qd IV                   4

　　万古霉素       30～40mg/kg・d q8h IV（持续>1 h）   4        用于对青霉素或头

　　孢曲松不耐受者

　　链球菌对青霉素相对耐药（MIC>0.1μg/ml，≤0.5μg/ml）

　　青霉素        30～40万U/kg・d q4～6h IV           4         

　　或阿莫西林    300mg/ kg・d q4～6h IV               4         

　　或头孢曲松   100mg/kg・d qd IV                     4        

　　加庆大霉素   3mg/kg・d q8h IV                      2     用于初始治疗的2周

　　链球菌对青酶素耐药（MIC>0.5μg/ml），营养变异链球菌

　　青霉素        40万U/kg・d q4～6h IV             4～6

　　或阿莫西林   300mg/ kg・d q4～6h IV             4～6 

　　或头孢曲松  100mg/kg・d qd IV                   4～6

　　加庆大霉素   3mg/kg・d q8h IV                   4        用于初始治疗的4周

　　万古霉素     30～40mg/kg・d q8h IV              4～6     用于对青霉素或

　　加庆大霉素   3mg/kg・d q8h IV                   4        头孢曲松不耐受者；

　　头孢曲松的MIC>2μg/ml。

　　注: * 头孢曲松Ceftriaxone

　　# 人工瓣膜或人工材料置入者疗程应为6周。

　　（2）葡萄球菌性心内膜炎

　　葡萄球菌性心内膜炎占所有IE的20～30%，且比例呈逐渐增加趋势。包括金葡菌及凝固酶阴性葡萄球菌（表皮葡萄球菌及其他种类）。青霉素应用后，很快出现青霉素耐药金葡菌，以后又出现甲氧西林（methicillin）耐药的金葡菌（MRSA）。90%以上的金葡菌能产生青霉素酶而对β-内酰胺类抗皲药物耐药。近年来也出现了对万古霉素耐药菌株的报道，但极少见。

　　推荐用药方案及剂量见表3。根据血培养结果，葡萄球菌对苯唑西林敏感，首选苯唑西林（或头孢唑啉）加庆大霉素（或利福平），如对β-内酰胺类抗菌药物不耐受，选用万古霉素加庆大霉素（或利福平）。葡萄球菌对苯唑西林耐药，选用万古霉素加庆大霉素（或利福平）。

　　对心脏病术后、应用人工材料或人工瓣膜的IE患者，葡萄球菌对苯唑西林敏感：首选苯唑西林（或头孢唑啉）加庆大霉素加利福平治疗；如葡萄球菌对苯唑西林耐药，选用万古霉素加庆大霉素加利福平治疗。

　　表3. 葡萄球菌性心内膜炎抗菌药物治疗方案

　　用药方案          剂量及用法                    疗程(周)         备注

　　葡萄球菌对苯唑西林敏感

　　苯唑西林           200 mg/kg・d q4～6h IV         6 

　　或头孢唑啉         100 mg/kg・d q6～8h IV         6

　　加或不加庆大霉素   3mg/kg・d q8h IV               3～5天(初始治疗时)

　　或利福平           20mg/kg.d q8h PO               6

　　万古霉素           30～40mg/kg・d q8h IV          6           对β-内酰胺类

　　抗生素不耐受者

　　葡萄球菌对苯唑西林耐药

　　万古霉素           30～40mg/kg・d q8h IV           6

　　加庆大霉素         3mg/kg・d q8h IV                3～5天(初始治疗时)

　　或利福平           20mg/kg.d q8h PO                6

　　应用人工材料或人工瓣膜

　　对苯唑西林敏感

　　苯唑西林          200 mg/kg・d q4～6h IV          6

　　或头孢唑啉        100 mg/kg・d q6～8h IV          6

　　加利福平          20 mg/kg・d q8h PO              6

　　加庆大霉素        3mg/kg・d q8h IV                3～5天(初始治疗时)

　　对苯唑西林耐药

　　万古霉素          40mg/kg・d q8h IV               ≥6

　　加利福平          20 mg/kg・d q8h PO              ≥6

　　加庆大霉素        3mg/kg・d q8h IV                2(初始治疗时)

　　（3）肠球菌性心内膜炎

　　肠球菌性心内膜炎在小儿中较少见。粪肠球菌（E.faecalis）、屎肠球菌（E.faecium）和坚忍肠球菌（E.durans）是肠球菌中能引起IE的3种细菌，其中以粪肠球菌最常见。多重耐药菌株较多，粪肠球菌对氨苄西林仍多数敏感，对糖肽类抗菌药耐药菌株正逐渐增加，约有10%～35%对氨基糖苷类抗菌药物高度耐药（2008年上海地区对庆大霉素耐药率粪肠球菌为52%，屎肠球菌66%）。推荐用药方案见表4。

　　表4. 肠球菌性心内膜炎抗菌药物治疗方案

　　用药方案            剂量及用法                    疗程(周)         备注

　　对青霉素、氨苄西林、氨基糖苷类抗菌药物敏感：

　　青霉素           40万U/kg・d q4～6h IV               6

　　或氨苄西林      300mg/ kg・d q4～6h IV               6

　　或阿莫西林      300mg/ kg・d q4～6h IV               6

　　加庆大霉素      3mg/kg・d q8h IV                     4

　　对β-内酰胺类抗生素不耐受：

　　万古霉素          30～40mg/kg・d q8h IV              6

　　加庆大霉素        3mg/kg・d q8h IV                   4

　　对β-内酰胺类抗生素耐药

　　万古霉素          30～40mg/kg・d q8h IV              6

　　或氨苄西林/舒巴坦 300mg/kg・d q6h IV                 6

　　加庆大霉素        3mg/kg・d q8h IV                   4

　　对β-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类抗生素及糖肽类抗生素均耐药

　　利奈唑胺       30mg/kg・d q8h IV                    6       

　　（4）HACEK杆菌性心内膜炎

　　HACEK是一组革兰氏阴性杆菌，包括：溶血性嗜血杆菌、放线共生放线杆菌、人心杆菌、埃肯菌属、金氏菌属。该组细菌在通常的培养基中生长缓慢。约占感染性心内膜炎病原菌5～10%。这类细菌过去对氨苄西林敏感，现在许多菌株因产β-内酰胺酶而对之耐药。产β-内酰胺酶HACEK菌株对头孢曲松（或其他第三代头孢菌素）敏感。推荐用药方案见表4。

　　（5）铜绿假单胞菌性心内膜炎

　　多见于静脉内插管引起的IE，极大部分累及正常瓣膜，易产生栓塞，约50%的患者出现神经系统并发症，病情进展快，病死率高。推荐用药方案见表4。

　　（6）真菌性心内膜炎 

　　真菌性心内膜炎占所有IE的2%，其中念珠菌属感染较常见，曲霉感染罕见，也可发生真菌与葡萄球菌属或链球菌属的复数菌感染。真菌性心内膜炎病死率高,复发率高。两性霉素B常用于念珠菌属感染的一线用药，临床症状改善后仍需口服大扶康（氟康唑）进行长期治疗。推荐用药方案见表4。

　　表5. HACEK杆菌、铜绿假单胞菌及真菌性心内膜炎抗菌药物治疗方案

　　用药方案

　　剂量及用法

　　疗程(周)

　　备注

　　HACEK杆菌

　　头孢曲松

　　100mg/kg・d qd  IV

　　4

　　或氨苄西林 /舒巴坦

　　300mg/kg・d q4～6h IV  

　　4

　　铜绿假单胞菌                         

　　妥布霉素

　　8mg/kg・d qd, IV

　　≥6

　　加哌拉西林                  

　　200 mg/kg・d q4～６d IV

　　≥6

　　或头孢他啶                

　　150～200mg/kg・d q8d IV

　　≥6

　　念珠菌属

　　两性霉素B含脂复合物  

　　3-5mg/kg・d  q6h IV             

　　≥6～8

　　常需手术治疗。

　　加或不加5-氟胞嘧啶

　　100mg/kg・d q6h  p.o        

　　≥6～8

　　或两性霉素B常规制剂 

　　0.6-1mg/kg・d IV              

　　≥6～8

　　加或不加5-氟胞嘧啶   

　　100mg/kg・d q6h p.o

　　≥6～8

　　曲霉属

　　伏立康唑            

　　第1天：6mg/kg q12h，IV

　　第2天：4mg/kg q12h IV           

　　≥6～8

　　（FDA未批准此适应证，临床资料少）

　　两性霉素B脂质体     

　　3-5mg/kg・d IV，

　　≥6～8    

　　常需手术治疗。

　　或两性霉素B含脂复合体（ABLC），

　　5mg/kg・d，IV

　　≥6        

　　（7）血培养阴性的心内膜炎

　　    符合诊断标准的IE患者中，血培养阴性的比例可达20%。然而经过详尽检测仍为阴性者约5%。导致血培养阴性的原因与病原微生物为需要营养要求高的细菌或非细菌性病原微生物（伯纳特立克次体、巴尔通体、依原体等）；血培养前已用过抗生素及病原微生物检测技术不合适等有关。

　　血培养阴性患者选择抗菌药物较为困难。此时需要根据心内膜炎的流行病学及临床特点全面分析判断可能的病原微生物种类。发病后用过抗菌药物，处于急性期，无心脏外科手术史者，需选择针对金葡菌的抗菌药物(表2)；临床处于亚急性者，选择抗菌药物需同时考虑金葡菌、链球菌属、肠球菌属，HACEK杆菌（表1～４）；人工瓣膜或应用人工材料患者，在心脏术后1年内发病，治疗需针对苯唑西林耐药的葡萄球菌属（表２）；在心脏术后2个月内发病，需考虑需氧革兰阴性杆菌（表４）；发病在心脏手术1年以后，以苯唑西林敏感的葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属多见。非细菌性病原体中巴尔通体（Bartonella）最常见，约占所有IE的3%左右，推荐用药方案见表5。

　　表5. 巴尔通体心内膜炎抗菌药物治疗方案

　　用药方案           剂量及用法                   疗程(周)     备注

　　头孢曲松             100mg/kg・d qd IV               6

　　加庆大霉素           3mg/kg・d q8h IV                2

　　或利福平             20 mg/kg・d q12h PO             2

　　加或不加多西环素**   2～4mg/kg・d q12h PO            6 

　　注** doxycycline

　　（二）外科治疗(3,7)

　　近年来急性IE的治疗中，外科治疗被积极地采用，这也是急性IE，特别是葡萄球菌性心内膜炎病死率显著降低的原因。国内资料也证明抗菌药物加外科治疗组病例的临床转归明显优于单纯抗菌药物治疗组。外科治疗的指征包括（1）二尖瓣或主动脉瓣损坏，重度返流导致心力衰竭；（2）经过合适的抗菌药物治疗1周以上仍持续发热、血培养阳性或心内赘生物增大；（3）心脏瓣膜穿孔、破损、瓣周脓肿或瘘道形成，呈现局部破坏性感染或感染扩散；（4）大型或有脱落风险的赘生物，特别是位于左心瓣膜上的赘生物，或在抗菌药物治疗2周内发生多于1次栓塞事件；（5）真菌或抗菌药物耐药病原体引起的心内膜炎等。外科手术包括：剔除赘生物、处理感染组织或人工材料植入物、修复或置换心脏瓣膜、矫治基础先天性心脏病或先天性心脏病术后残留缺损或梗阻。

　　据报道，需要外科治疗的IE患者约占25～30％。如有外科治疗指征应尽早手术。临床经验证明患者预后与早期手术有关，而与术前应用抗生素时间及强度关系不大。如果等出现心力衰竭时再予以手术则增加手术的死亡率。术后应用抗生素的时间需参考取得的赘生物或感染组织的培养结果。培养阴性者术后应用抗菌药物时间与术前用药时间相加为完整疗程或至少2周，培养阳性者术后需重新开始治疗4～6周，并参考细菌对药物敏感程度调整抗菌药物种类。

　　（三）支持治疗

　　全身支持治疗也很重要，包括休息、营养和输血等。有心功能不全者，根据病情予以相应的抗心力衰竭治疗。

　　（四）病程观察及随访

　　大多数IE患者经过适宜的抗菌药物或加外科手术治疗后能获痊愈。

　　抗菌药物治疗有效的指标为：用药后3～5天体温逐渐下降、正常；血培养转阴及非特异性炎症指标转为正常。经过抗菌药物治疗1周以上仍然持续发热，需考虑治疗无效或存在合并症（如脓肿）。体温正常后再度发热，特别是在治疗3～4周时有可能药物（b－内酰胺类抗生素）过敏引起。

　　治疗终点：达到抗菌药物治疗疗程；血培养转阴；非特异性炎症指标转为正常（血沉