许飞  段君凯  陈霞  艾凌云

(江西省儿童医院心脏病中心，江西南昌 330006)

摘要  目的：总结感染性心内膜炎的临床特点和治疗经验，提高对该病的诊治水平。方法：回顾分析住院62例感染性心内膜炎患儿的基础心脏疾病，临床表现，病原学检测，治疗及其转归。结果：感染性心内膜炎的基础病因是：先天性心脏病及先天性心脏病术后38例（61.2%），风湿性心脏病4例（6.4%），无基础心脏病20例（32.4%）。发热，贫血，心功能不全是感染性心内膜炎的常见临床表现。血培养阳性28例（45.2%），超声心动图发现赘生物34例（54.8%）。治愈44例（70.9%），放弃6例（9.7%），死亡12例（19.4%）。结论：先天性心脏病患儿易并发感染性心内膜炎，提高对该病的诊断水平，及早采取内外科联合治疗是治疗成功的关键。江西省儿童医院心内科许飞

关键词：心内膜炎；感染性；儿童

Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis in children

Xu fei  Duan jun-kai  Chen xia  Ai ling-yun

Abstract:  Objective:  To improve the diagnosis and treatment of children with infective endocarditis (IE)by summing up the clinical characteristic and experience in treatment of IE. Methods: The underlying disease, clinical characteristic, Pathobiology assay test , treatment and clinical outcome were analyed retrospectively in 62 inpatient .Results: The underlying disease included the congenital heart diseases and postoperation in 38 patients(61.2%),rheumatic heart diseases in 4 patients (6.4%)and no underlying diseases in 20(32.4%). Fever , anemia and cardiac dysfunction were common symptoms. Positive blood culture was found in 28 cases (45.2%).Endocardial vegetation was found in 34 cases (54.8%).The recovery rate wa 70.9%(44 cases) and the mortality was 19.4%(12).Conclusion: Congenital heart disease is the most common underlying diseases of IE. The key of treatment is improving diagnosis and combination of internal medicine and surgical treatment.

    Key words:  endocarditis ; bacterial ; children

作者简介：许飞（1970-）男，硕士，副主任医师，研究方向：儿童心脏病

感染性心内膜炎（Infective  Endocarditis，IE）是指病原微生物直接侵袭心内膜而引起的炎症性疾病，在心瓣膜表面形成的血栓中含有病原微生物。近年来，该病的发病率有增多趋势，临床表现多样化，通过回顾性分析我院1998年5月-2010年10月住院确诊IE患儿，综合国内外文献，对IE的诊断与治疗进行讨论，以提高对该病的诊治水平。

1         资料与方法

1.1        一般资料 

本组病例选择1998年5月-2010年10月住院确诊的IE患儿62例，其中男40例，女22例，男女比为1.82:1，年龄在4个月-14岁，平均3.2岁。

1.2        诊断标准 

采用中华医学会儿科分会心血管学组、中华儿科杂志编辑委员会制定的“小儿感染性心内膜炎的诊断标准（试行）”。【1】主要指标：1）血培养阳性：2次培养到相同的微生物；2）心内膜受累的证据：应用超声心动图检查心内膜受累证据；3）血管征象。次要指标：1）易感染条件；2）较长时间的发热，伴贫血；3）原有心脏杂音加重，出现新的返流杂音，或心功能不全；4）血管征象：瘀斑，脾肿大，颅内出血，结膜出血，镜下血尿，或Janeway斑；5）免疫学征象：肾小球肾炎，Osler结，Roth斑，或类风湿因子阳性；6）微生物学证据。具备临床主要指标2项；临床主要指标1项和次要指标3项；心内膜受累证据和临床次要指标2项；临床次要指标5项。即诊断为IE。

2         结果

2.1        基础心脏疾病 

本组病例中，先天性心脏病及先天性心脏病术后38例（61.2%），风湿性心脏病4例（6.4%），无基础心脏病20例（32.4%）。

表1  62例感染性心内膜炎基础心脏疾病分类

基础疾病                 例数                   百分比

 室间隔缺损                  14                     22.6%

 动脉导管未闭                9                      14.6%

 法洛氏四联症                6                      9.6%

 肺动脉狭窄                  2                      3.2%

主动脉瓣狭窄                2                      3.2%

 二尖瓣脱垂                  1                      1.6%

法洛氏四联症术后            4                      6.4%

 风湿性心脏病                4                      6.4%

 无心脏病变                  20                     32.4%

2.2  临床表现 

本组患儿全部有发热表现，其次为贫血（74.2）和心功能不全（67.7%）。其中有明确感染史的22例，包括头皮疖肿9例，肺部感染11例，化脓性扁桃体炎2例。

2.3  血培养检查结果 

本组患儿均做血培养检查。血培养阳性28例（45.2%），其中金黄色葡萄球菌16例，草绿色链球菌6例，溶血性链球菌1例，表皮葡萄球菌4例，克雷伯杆菌1例。未检测到其他特殊的微生物。

  表2    62例感染性心内膜炎患儿的主要临床表现

症状体征               例数             百分比

     发热                     62              100%

     贫血                     46              74.2%

     心功能不全               42              67.7%

气促                     31              50%

     肝肿大                   38              61.3%

原有心脏杂音增强         32              51.6%

     出现新的心脏杂音         15              24.2%

     脾肿大                   19              30.6%

皮肤黄疸                 16              25.8%

     血尿                     5               8.1%

     胸痛                     7               11.3%

大咯血                   1               1.6%

     化脓性心包炎             2               3.2%

     化脓性胸膜炎             3               4.8%

     骨髓炎                   1               1.6%

2.4     超声心动图检查结果 

本组患儿全部经胸超声心动图检查，发现赘生物34例（54.8%）。先天性心脏病组中室间隔缺损12例，赘生物大多附着于二尖瓣或三尖瓣，其中1例发生二尖瓣前叶根部腱索断裂，2例发生三尖瓣前叶腱索断裂，三尖瓣脱垂并重度返流。动脉导管未闭5例，赘生物多附着于动脉导管与左肺动脉连接处，其中有1例附着于肺动脉瓣上。法洛氏四联症术后3例，赘生物都附着于补片上或其周围。主动脉瓣狭窄1例，赘生物附着于主动脉瓣上。风湿性心脏病2例，赘生物均附着于二尖瓣。无基础心脏疾病者11例，赘生物多附着于二尖瓣和三尖瓣。

2.5  治疗及转归

    所有病例均给予两种抗生素抗感染及支持治疗，血培养阳性者，根据药敏试验结果选用抗生素，在致病菌未知的情况下，一般给予大剂量新青霉素II+头孢菌素或氨基糖甙类。最后大多选用万古霉素。疗程一般4-6周。其中2例室间隔缺损合并赘生物，抗生素治疗无效，心功能不能改善情况下行室缺修补及赘生物清除术，术后痊愈。2例法洛氏四联症术后并发赘生物形成，行赘生物清除术，1例痊愈，1例术后再次并发赘生物形成。本组患儿治愈44例（70.9%），放弃6例（9.7%），死亡12例（19.4%），死亡原因：心力衰竭（8例），脑栓塞（3例），感染性休克（1例）。

3         讨论

国内文献报道IE发生于先天性心脏病者仍居首位，各种先天性心脏病继发IE的发生率有所不同，依次为室间隔缺损，动脉导管未闭，法洛氏四联症，本组病例与文献报道的相符。【2】此外，无基础心脏病并发IE有所增多，且多数为金黄色葡萄球菌感染。风湿性心脏病并发IE减少，可能主要与风湿性心脏病的发病率下降有关。

血培养阳性是IE的主要诊断指标之一，血培养的阳性结果不仅有助于诊断，也有利于制定合理的抗生素治疗方案。本组病例血培养阳性的占45.2%，其中金黄色葡萄球菌占57.2%，提示金黄色葡萄球菌仍然是IE的主要病原体，金黄色葡萄球菌毒力较强，容易侵犯正常心脏瓣膜而发生IE，临床常不易识别，应引起重视。本组病例未培养到特殊微生物，与未使用特殊培养基有关，文献报道非条件致病菌及特殊微生物所致感染性心内膜炎逐年增多，临床应改进检测手段，提高特殊微生物的检出率。

超声心动图在诊断IE中有着重要作用，尤其是Duke标准出现以后，无论是经胸心脏超声心动图还是经食管心脏超声心动图的诊断价值变得更加不可替代。超声常常是入院后可疑IE病人的最重要检查。据陈树宝等【3】报道的一组IE中，赘生物经心脏B超检出率高达69%，成为仅次于发热的最常见征象之一。应用超声心动图检查能直接观察心内膜、瓣膜上赘生物的位置和大小，而且通过超声数字图象处理系统尚可区别活动性的抑或治愈的赘生物，因其灵敏度及准确性均较高，且无创伤，可重复检查，已成为本病诊断和疗效判断最有价值的手段。本组IE赘生物的检出率为54.8%,它对本组病例的诊断起到极重要的作用。故对有器质性心脏病患者伴不明原因长时间发热，或败血症患者发现有心脏杂音时应及时作超声心动图检查,有助于本病的诊断。

欧洲心脏协会最近公布了2009年新版的“感染性心内膜炎预防、诊断与治疗指南”[4,5]，IE患者的自身抵抗能力很弱，战胜疾病主要依靠使用有效的抗微生物药物来根除致病微生物。抗生素的选择可根据血培养和药敏试验结果，但临床上常常不能等待，对高度怀疑为IE的患者可在3次采血(每次间隔30分钟)送检之后，立即开始经验性抗生素治疗。本组IE患儿，如血培养能明确病原体，则根据药敏试验选择敏感抗生素，当病原菌不明时，重点选用针对葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素治疗。我们多采用联合两种杀菌力强的广谱抗生素，常用的联合用药方案为:新青霉素II+头孢类或氨基糖甙类抗生素，高度怀疑金黄色葡萄球菌感染者，直接选用万古霉素。疗程要保证4一6周或更长。对于手术治疗感染性心内膜炎的问题，指南提出：早期手术是通过切除感染物质、引流脓肿和修复受损组织，避免心力衰竭进行性恶化、避免不可逆性结构破坏、预防栓塞事件，但是在疾病活动期进行手术的风险很大，因此提出IE患者早期手术的三大适应证是心力衰竭、感染不能控制、预防栓塞事件。本组病例中，手术治疗者均为感染不能控制，心功能恶化，手术效果显著。因此，对于IE患儿，积极采取内外科联合治疗是治疗成功的关键。

参  考  文  献

1.中华医学会儿科学分会心血管学组，中华儿科杂志编辑委员会.小儿感染性心内膜炎的诊断标准（试行）[J].中华儿科杂志，2001,39（5）：310

2.梁屹胜，梁少霞，麦智广.小儿感染性心内膜炎临床特点的探讨[J].岭南急诊医学杂志，2003,8（4）：262-263

3.陈树宝，孙锟，黄美蓉等.Duke标准在小儿感染性心内膜炎诊断中的价值[J].中华儿科杂志，2001,39（5）：260-262

4.施仲伟.从最新指南看感染性心内膜炎防治策略重大改变[J].中国处方药，2009,11（92）：36-39

5.David TE,Gavra G,Feindel CM, et al.Surgical treatment of active infective endocarditis; A continued challenge[J].J Thoracic Cardiovasc Surg,2007,133(1)：144-149