姜剑魁 冯国平

　　胜利油田中心医院

　　反射性交感神经营养不良综合征(reflex sympathetic dystrophysyndrome，RSDS)是一种四肢在受到外伤后出现的严重疼痛伴自主神经功能紊乱为特征的临床综合征。疼痛的性质呈烧灼样，难以忍受。自植物神经紊乱包括对触碰出现疼痛过敏，皮肤出汗或干燥，血管舒缩运动功能紊乱为主引起的皮肤时热时凉，以及后期的肌肉萎缩和骨质疏松。病变进展缓慢，病程往往超过预期痊愈时间。往往经长期的各种治疗效果欠佳，从而易使患者产生焦虑、抑郁的心理。我院自1985年至2012年收治19例累计肢体远端的RSD病人，尝试多种治疗手段，现在报告如下：胜利油田中心医院手足外科姜剑魁

　　1.1一般资料：本组19例，均有手术或者外伤史，男12例，女7例。年龄18-56岁，平均31.3岁；损伤部位，足踝4例，小腿7例，手3例，前臂5例；损伤机制挤压伤8例, 摔伤2 例, 车祸伤3例, 切割伤6例。19 例中有17例保守治疗, 2例手术治疗。伤后至诊断为RSD 时间最短19 天, 最长1年，包括早期误诊病例2例。

　　1.2诊断依据：诊断主要依赖临床表现和体征，根据Genant 等提出的6项诊断标准①肢体过度的长期疼痛和触痛，与损伤程度不符；②软组织肿胀，皮肤变薄发亮；③运动功能降低，影响患者日常生活及运动；④营养性皮肤改变，皮肤多毛或肌肉萎缩；⑤血管运动不稳定，皮温升高或降低，多汗或干燥；⑥典型的X-ray可见斑片状骨质疏松。另外还有部分患者因为症状本身出现了焦虑或抑郁等心理问题。上述7项中，至少占4项为诊断标准。

　　1.3治疗方法：

　　1.3.1口服非甾体抗炎药：对于疼痛剧烈且持续时间长的患者。包括口服 布洛芬缓释胶囊 塞来昔布等常用药物。

　　1.3.2神经营养性药物的应用：弥可保的肌肉注射，每日一次，每次一支，连用一周后改为每周一次，一次一支，持续一月后改为口服甲钴胺胶囊维持。

　　1.3.3糖皮质激素类药物的应用：大剂量短程冲击疗法，泼尼松60～80mg/d，4次口服，2 周后逐渐减量，3～4 周后停用。部分患者，需用小剂量泼尼松5～10mg/d长期应用以控制症状。特别对那些神经阻滞治疗但是效果持续时间短的患者。

　　1.3.4外用中药熏洗：海桐皮汤熏蒸或活血汤水煎外洗每日2次，每次40分钟。

　　1.3.5手法按摩：用手掌沿皮肤做一个方向的缓慢推摩。

　　1.3.6神经阻滞：局部痛点或患肢的神经阻滞,药物包括 2% 利多卡因、曲安奈德混悬液、弥可保。根据病情2～ 5 天治疗1 次, 3次1个疗程。

　　1.3.7理疗：借助理疗科的热疗、针灸、经皮电神经刺激等方法。

　　1.3.8手术治疗：包括手术探查神经或其分支的损伤，修复神经外膜，或行交感神经节的阻断等。

　　1.3.9心理治疗：对于有了焦虑或抑郁等心理问题的患者给予心理安慰，帮助患者建立可以治愈的信心，同时根据症状不同，给予抗焦虑药物（如安定、多虑平）。

　　1.4结果：

　　1.4.1观察指标：①痛程度变化；②生活自理程度；③口服镇痛药物需求程度；④心理健康度。治疗后效果分组：完全控制：疼痛消失或明显减轻，已经完全不影响睡眠，生活完全自理，不服用镇痛药物，心态乐观向上；部分控制：疼痛有所减轻，基本不影响睡眠，对生活质量尚有一定影响，不再需要用或偶用镇痛药物，心理健康；治疗失败：各种症状无缓解，或进一步加重，严重影响生活质量，需要长期借助镇痛药物，心理抑郁情绪加重，病人极为痛苦甚至自杀解脱。

　　1.4.2本组19例患者经过积极综合治疗，数年随访，完全控制者9例，部分控制者8例，无效者2例。其中一例44岁女性，因下肢该病，在发病一年治疗不好的情况下自杀身亡。

　　RSDS是一种肢体严重疼痛伴自主神经功能紊乱的综合症，该病的发生常见于骨折、皮肤破损、韧带损伤和手术等创伤因素后。因此创伤往往是该病的主要诱因，发生率却非常低。本病极易漏诊和误诊，因此我们应该从思想上提高对该病的警惕，其诊断主要依靠外伤史及临床症状和体征。如Genant 等提出的6项诊断标准。但在实际工作中往往由于临床医师不够重视或者对该病的认识不足导致该病的误诊误治疗，从而影响了整个疾病的诊治过程。由于临床少见而被忽视，由于缺乏认识而被误诊，都极易导致临床工作中对该病“视而不见”。加之该病发展缓慢，病程长短不一，病人多散在门诊等众多因素，加大了该病诊治的难度。在我们的治疗案例中也曾出现了因为该病而自杀的病例，令人惋惜。该病发病机制尚不完全清楚。一般认为RSDS 是肢体对损伤后的一种过度的反应，目前存在多种学说，针对各种学说，治疗方式多种多样，基本以保守治疗为主，偶有手术治疗，但无特效治疗，这里不做特别的赘述。但值得重视的是虽然RSDS非不治之症，但对患者的生活质量及心理影响较大，因无特效治疗，疗程较长，加之临床诊断延误，疼痛时间长，患者往往出现心理疾患。因此患者治愈的信心是不可忽视的一个因素，在临床工作中应该早发现早诊断早治疗，帮助患者树立战胜疾病的信心，坚持治疗。总之，我们医务人员在RSDS的诊治中需要不断的重视，不断的实践，不断的总结，不断的自我提高，尽可能减少误诊误治。争取早诊断、早治疗，中西医相结合，保守与手术结合，完善生理-心理-社会治疗模式，尽可能为患者减少RSDS带来的痛苦。