袁斌，王爱华

　　一、什么是腺样体？

　　腺样体亦称咽扁桃体、增殖体，是位于鼻咽顶后壁中线处的一块较大的淋巴组织，生后即存在，它是构成咽淋巴环的重要组成部分，是人体的免疫器官，它含有各个发育阶段的淋巴细胞，如B细胞、T细胞、浆细胞、吞噬细胞等，具有体液和细胞双重免疫功能。3-6岁时作为局部免疫组织对呼吸道免疫应答和保护呼吸道的作用最活跃。大多数文献报告2-10岁为生理性肥大，在婴幼儿期发育较快，6岁时最大，10岁后逐渐萎缩，青春期后消失。江苏省中医院儿科袁斌

　　二、流行病学

　　小儿腺样体肥大是儿科较为常见的疾病，好发于10岁以下小儿，尤以6-7岁者最为多见，发病率9.9%-29.9%，无明显性别差异，以鼻塞、打鼾、张口呼吸为主要临床表现,严重者可引起呼吸暂停,影响大脑供氧从而影响智力。寒冷潮湿地区发生率较高，虽无明显季节性，但在冬、春季多易加重。本病病情反复、迁延难愈,容易导致多种并发症,严重影响小儿的身心健康和生长发育。近年来发病率呈逐年增高的趋势。

　　三、腺样体肥大的病因及病理

　　1.病因：

　　①急性上呼吸道感染、急性传染病(如麻疹、猩红热、百日咳、流行性感冒等)、急性腺样体炎，均可使腺样体肥大。

　　②慢性鼻炎或鼻窦炎的分泌物刺激，使腺样体肥大;而腺样体肥大妨碍鼻腔及鼻窦的通气引流，鼻炎或鼻窦炎亦不易治愈，二者互为因果，恶性循环。

　　③变态反应可使腺样体肥大。

　　④气候寒冷、潮湿、气候多变，以及家庭卫生和通风不良，常发生此病。

　　⑤腺样体肥大可能是全身淋巴结肿大的局部表现。

　　⑥遗传因素。

　　⑦5岁以上小儿常合并慢性扁桃体炎，凡慢性扁桃体炎的病因亦为其原因。

　　2.病理：

　　腺样体肥大常显慢性炎症，表面纤毛柱状上皮转化为鳞状上皮。粘膜下淋巴细胞浸润，嗜酸粒细胞增多，血管壁增厚，纤维组织肿胀增厚。腺样体近后鼻孔部较厚，至鼻咽后壁则渐薄，有时可堵满鼻咽腔或堵塞后鼻孔。

　　四、临床表现

　　1.症状：

　　(l)局部症状:

　　①耳部症状:腺样体肥大使咽鼓管口堵塞，因而引起分泌性中耳炎。表现有传导性耳聋、耳鸣症状，严重者可引起化脓性中耳炎，有些病人耳部症状是腺样体肥大的首发症状。

　　②鼻部症状:腺样体肥大可堵住后鼻孔，不但鼻通气不好，而且还可以使鼻腔分泌物不易排出，并发鼻炎和鼻窦炎。出现鼻堵、流涕、张口呼吸、闭塞性鼻音及睡眠时打鼾等症状。

　　③咽喉及呼吸道感染等症状:由于咽部分泌物下流，刺激咽喉及气管、支气管，引起相应的炎症。出现咽部不适、声音嘶哑、咳嗽吐痰、气喘等症状。

　　④腺样体面容:由于长期张口呼吸，影响面骨发育而致上颌骨狭长，硬腭高拱变窄、牙齿外翻、排列不整、咬合不良，下颌下垂、唇厚、上唇上翘、下唇悬挂、外眦下拉，鼻唇沟变浅、变平。面部表情呆板、愚钝、精神不振，这一系列表现称为腺样体面容。

　　(2)慢性中毒和反射性神经症状:

　　表现为营养发育差，因为鼻咽部分泌物常被咽入胃中，引起胃肠活动障碍，导致厌食、呕吐、消化不良、贫血、消瘦、疲乏无力、头痛、注意力不能集中、烦闷、易惊、性情暴躁、睡觉时磨牙、遗尿等。因呼吸不畅，肺扩张不全，胸廓畸形。

　　2.检查：

　　(l)视诊:有典型的“腺样体面容”，张口时可见咽后壁有脓性分泌物自鼻咽部向下流。腭扁桃体肿大。

　　(2)间接鼻咽镜和纤维鼻咽镜检查可见鼻咽顶后壁有分叶状淋巴组织，表面不平，有5-6条纵行沟，沟中有脓性分泌物。腺样体可堵塞后鼻孔，甚至堵住全部后鼻孔，不合作的小儿也可用手指自口中伸入触摸腺样体，可触知鼻咽顶后壁有软组织团块。

　　(3)鼻咽X线侧位相及CT扫描:能显示腺样体大小、位置、也可与肿瘤区别。

　　五、诊断要点：

　　(1)检查:耳鼻喉内窥镜检查，腺样体占后鼻孔的程度需大于1/2。其中1/2-2/3为轻度肥大；2/3-3/4为中度肥大；大于3/4以上为重度肥大。

　　(2)睡中打鼾。

　　(3)张口呼吸、鼻塞、伴鼻窦炎、伴听力障碍。

　　凡具有以上第(1)、(2)条即可诊断小儿腺样体肥大。

　　六、中医药治疗本病的优势

　　西医学对本病的治疗临床多主张手术，但手术需全身麻醉,手术部位接近颅底,存在一定的风险,不少家长和患儿对手术有恐惧感，并且手术多采用刮除术和非摘除术，存在手术后腺样体还有可能继续肥大的隐患。腺样体对于小儿期免疫，尤其是局部免疫，起着比成人期

　　更重要的防御作用。从免疫学角度上看，不应该在小儿免疫系统充分形成期将其切除，否则很可能损害鼻咽部局部免疫和抗呼吸道感染的全面免疫功能。而中医药治疗具有以下优势：

　　①保留机体的免疫功能：近代免疫研究表明，腺样体是构成咽淋巴环的重要组成部分，是人体的免疫器官。因而，不主张在小儿生长期内轻易摘除腺样体，这样会减弱鼻咽部的局部免疫反应。一旦遭遇病毒或者细菌，不但更容易引起上呼吸道感染，而且直接给孩子的肺部造成威胁。中医药治疗无需摘除腺样体，也不属创伤性手术，即保留了机体的免疫功能，又达到了治疗目的。

　　②保守治疗，无风险：目前西医治疗本病以手术疗法为主，但存在诸多缺陷，风险大，难以被患儿家长普遍接受。中医药治疗本病无需手术，口服用药安全，本研究所有患儿均未出现不良反应，且疗效显著，患儿及家长易于接受。

　　③如复发，可重复治疗：在小儿时期，腺样体是由于反复的上呼吸道感染或其他原因使腺样体慢性发炎而增生肥大的，所以即使腺样体减积到正常范围，再次的呼吸道感染或其他原因都可诱使腺样体再次增生，出现相应症状，影响小儿的健康。复发后，可继续应用中药治疗，症状消失后即可停药。如第一次手术后腺样体肥大又复发，患儿及家长很难接受再次手术，而且即使再次手术，也有三次复发的可能。中药对术后复发治疗也有效，安全无痛苦，易于被患儿及家长接受。因儿童10岁后腺样体逐渐萎缩，所以10岁以后一般不会出现由于反复的上呼吸道感染或其他原因使腺样体慢性发炎而增生肥大。

　　综上所述，中医药疗法既解除了腺样体肥大对小儿所带来的健康问题，又保留其免疫功能，最大限度地减少对孩子生长发育的影响，达到了治疗小儿腺样体肥大。

　　七、中医辨证论治

　　中医无此病名，古代文献中未有相关记载。根据本病的临床表现及病理特征，似可将其归为“鼻窒”或“痰核”进行辨治。中医学认为鼻为气体出入之门户，司嗅觉、助发音、为肺系所属。《素问・阴阳应象大论》云：“肺主鼻，在窍为鼻。”肺与鼻关系最为密切。另外，因脏腑的经络所属、表里关系、功能配合等因素，还与脾胃、肾等关系密切。鼻咽同司呼吸，由肺维系，共御外邪。儿童为稚阳之体，脏气未充，易为外邪侵袭，若失治或治疗不当，邪留鼻咽交界之处，痰气结聚，腺样体增殖，咽喉不开，堵塞鼻窍而为病。

　　辨证施治：

　　①肺脾气虚：症见鼻塞，涕色白，咯痰白黏，腺样体触之较软，神疲乏力，面色苍白，表情淡漠，腹胀纳呆，易感冒，夜间打鼾，舌淡胖，有齿痕，脉细无力。

　　治法：益气健脾，化痰散结。方用玉屏风散合二陈汤加味：黄芪6g、党参6g、太子参9g、炒白术6g、防风4.5g、半夏6g、陈皮6g、柴胡6g、升麻6g、浙贝母9g、僵蚕3g、山海螺l2g、茯苓3g、甘草3g。腹胀纳呆、不思饮食者加山楂、砂仁、鸡内金、谷芽、麦芽；鼻塞重、涕色白者加细辛、白芷、辛夷花。

　　②肺肾阴虚：症见鼻塞，涕黄白，夜间打鼾，喉咙部干燥不适，腺样体肥大久而不消，扁桃体肿大，兼见头痛，健忘，夜卧不安，夜寐鼾声持续不断，多汗，磨牙，舌红少苔，脉细无力。治法：滋阴补肺、补肾填精。方用六味地黄汤加减：生地黄9g、怀山药l2g、石斛6g、茯苓9g、牡丹皮6g、玄参6g、麦冬6g、桔梗4.5g、百合9g、炒酸枣仁9g、川贝母9g、地骨皮6g、山海螺12g。鼻塞重者加白芷、细辛、辛夷花；健忘者加益智仁、女贞子、枸杞子；头痛者加川芎、杭菊花。

　　③气滞血瘀：症见鼻塞明显，腺样体肿大，质硬难消，日久不愈，夜间打鼾，呼吸困难，常张口呼吸，甚则呈窒息状，或伴耳中闷胀，听力下降，舌质暗红或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀、散结消肿。方用会厌逐瘀汤加减：赤芍9g、生地黄9g、川芎6g、丹参6g、前胡6g、桔梗6g、枳壳4.5 g、皂角刺3g、山海螺l2g、僵蚕3g、甘草 3g。咯痰量多者加浙贝母、玄参、天花粉；有中耳积液者加泽泻、茯苓；涕黄者加黄芩、连翘。