分泌性中耳炎(otitis media with effusion，OME)是以中耳鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，是儿童常见的疾病之一。约80％的儿童8岁以前患过一次OME，多数在6月～4岁，

　　约55％的患者有轻度波动性听力损失[1]。分泌性中耳炎主要的治疗手段是鼓膜置管，美国每年约有220万患儿诊断为OME，每年因分泌性中耳炎手术100万例以上，医疗费用达40亿美元[2]。本文就儿童鼓膜置管的相关问题作一讨论。上海新华医院耳鼻喉头颈外科汪照炎

　　1. 鼓膜置管的适应症

　　分泌性中耳炎的诊断方法目前公认的是耳镜结合声导抗检查，耳镜下发现鼓膜内陷、琥珀色或气液平即可诊断，若体征不典型，则需行声阻抗检查，结果为“B”型，结合耳镜结果也可确诊，鼓膜穿刺虽也可确诊，但在儿童中应避免这种创伤性操作[3]。分泌性中耳炎诊断并不困难，但应避免漏诊。分泌性中耳炎诊断后困难的是确定病程，而病程长短对治疗方案选择具有指导意义。

　　1.1 慢性分泌性中耳炎。相对无症状，对于保守治疗效果不佳的分泌性中耳炎应行鼓膜置管。或双侧发生时病程长于3月，单侧发生时病程长于6月时应置管[4]。如果出现以下情况需要早期置管：1）明显的听力下降（25dB以上）；2）言语语言发育迟缓；3）鼓膜出现明显的内陷；4）平衡障碍或眩晕；5）持续耳鸣[5]。

　　1.2  反复发作的急性中耳炎，过去一年内发作四次以上，尤其是预防性使用抗生素无效时。

　　1.3  反复发作的分泌性中耳炎，每次发作时程均够不上慢性标准，但发作时程总和能够上慢性标准。

　　1.4  出现或怀疑出现化脓性中耳炎，鼓膜穿刺或切开时出现持续性耳漏。

　　1.5  咽鼓管功能不良。1）即使没有鼓室积液，但持续存在药物治疗不佳的咽鼓管功能不良的临床表现。2）存在耳鸣、听力下降、平衡障碍或眩晕。3）需要接受高压氧治疗。

　　1.6  中耳硬化，伴或不伴内陷袋，药物治疗效果不佳。

　　1.7  鼓室成形术后咽鼓管功能不佳。

　　2. 麻醉方式

　　幼儿通常选择全麻，较大的能合作的儿童可选择局麻。

　　3. 手术操作

　　鼓膜切开，前上象限或前下象限（如图1，图2），切口大小适中。如果合并化脓性中耳炎，要在鼓膜下部作第二切口以促使液体流出。吸除中耳液体，粘脓性液体需要作培养，粘液过多需要作第二切口并冲洗以利液体排出。用鳄嘴钳将通气管置入。当儿童外耳道狭窄，可将通气管自耳窥镜内置入（如图3）。术后使用抗生素滴耳液[6]。

　　4. 鼓膜通气管的类型

　　鼓膜通气管根据放置时间分为两类：暂时性（钮扣型）和永久性（T型）鼓膜通气管。纽扣型鼓膜通气管多在鼓室功能恢复后可自行排出，是儿童分泌性中耳炎通常选用的鼓膜通气管。常见的纽扣管包括Armstrong grommet（如图4）和Paparella venttube型（如图5）。T型管放置时间通常大于18月，多不能自行排出，用于成人鼓膜置管或短期内鼓室功能不能恢复者[7]。常见的T型管包括Goode T-grommet（如图6）和Goode T-tube型（如图7，图8）。

　　5. 术后处理

　　通常鼓膜置管后不需特殊处理，不必禁忌游泳或洗澡，但不能潜水。氧氟沙星类滴耳液及口服敏感抗生素通常能有效控制耳漏。出现以下情况应复诊：1）置管后每4-6月复查一次；2）置管取出后6-12月时应复查一次；3）反复或持续耳漏；4）通气管堵塞；5）取管后出现穿孔不愈。以下情况应行听力学检查：1）耳道检查找不到通气管；2）血性耳漏；3）抗生素不能控制的耳漏；4）自觉听力下降；5）持续耳痛；6）发现肉芽组织；7）置管时间超过2年[8]。

　　6.  术后并发症和后遗症

　　耳漏是最常见并发症。通常抗生素口服及滴耳液可以有效地控制耳漏[9]。通气管过早排出（6月内），应重新置入，为防复发至少置管1年以上。急性中耳炎会导致术后短期内通气管排出。置管术中发现中耳炎症应局部使用或口服抗生素。通气管掉入鼓室是少见的并发症。术中掉入应冲洗并吸出通气管。术后随访时发现，应冲洗并吸出通气管，重新置入。术后随访发现鼓膜已愈合而患者无不适感，应告知家属通气管是生物相容的，不会产生并发症。取管后遗留鼓膜穿孔的发生率根据通气管类型和置管时间不同。钮扣型置管术后遗留穿孔率0.5-1%，T型管置管术后遗留穿孔率40%。长期置管后取管时可以同时行鼓膜修补。自行脱管后发现遗留穿孔也应行鼓膜修补或鼓室成形。鼓膜硬化、内陷袋形成或继发胆脂瘤是罕见的远期并发症，应根据情况作相应的处理。

　　7.  永久性鼓膜置管

　　T型管应用于预计通气管需放置18月以上的病例中，术后遗留慢性穿孔的发生率很高，婴幼儿慎重。其适应症是迁延性的中耳炎或鼓室硬化，长期咽鼓管功能不良等。

　　8.  取管

　　取管可在无麻下操作，儿童通常要全麻，取管后要刮出穿孔边缘上皮，鼓膜修补可以提高穿孔愈合率。

　　儿童鼓膜置管是常见的手术操作，简单有效。但应注意选择病例和通气管类型，以减少并发症的发生。