心脏瓣膜术后预防性应用抗生素的基本原则

    发布时间:2015-10-21   来源:中华康网   

心脏瓣膜术后,由于心脏内异物的持续存在,以及心内膜的损伤,血小板和纤维蛋白易在心内膜及人工材料上沉积,当发生一过性菌血症时,病原体可能在此滞留、增殖,形成难以祛除的赘生物,最终引发感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE)。IE是一类危险性极高的疾病,特别是人工瓣感染性心内膜炎,病死率可超过50%。因此,预防IE发生就成为瓣膜术后重要的课题。北京大学第三医院心脏外科赵鸿

早在20世纪50年代,美国心脏协会(AHA)已提出在有创操作/检查(包括口腔科、胃肠道、泌尿生殖系统等)前预防性应用抗生素,降低IE患病危险的建议。但时至今日,在这一领域,甚至没有一项大样本的随机对照研究,使得该策略更多停留在“理念”层面,而缺乏可靠的证据。近年来欧美发布的IE防治指南指出,日常生活中随机事件引起的一过性菌血症是IE发病的最主要原因,而由口腔科、胃肠道及泌尿生殖系统的侵入性操作引发的IE则远不像想象中那么多;并对提前使用抗生素预防IE的策略提出了质疑,认为在大多数情况下,即使抗生素确实能发挥预防作用,也难以弥补药物本身副作用带来的危害。在此基础上,指南对预防性应用抗生素的适应证进行了明显的调整,体现了这种认识上的嬗变。

在非心脏手术/操作前,是否需要预防性使用抗生素,取决于对患者和手术操作两方面的评估。不具有明显IE危险因素的病人,无须在非心脏手术前使用抗生素。所谓高危因素,不仅指某些人群更易罹患IE,更重要的在于,一旦发生IE,其临床后果可能更为严重。按照这一定义,所有接受心脏瓣膜手术(包括瓣膜置换及成形手术)的病人,都属于易患IE的最高危人群。

手术规模和损伤大小无疑与IE的发生密切相关。根据最新的指南,消化系统、泌尿生殖系统的各种内镜检查,如阴道镜、膀胱镜等,都无需预防性应用抗生素,但如检查部位存在明显感染,且受检者为IE的高危人群,则有必要预先抗感染治疗。各种妇产科手术或操作,包括刮宫、人工流产、自然分娩或剖宫产术、阴式子宫切除术等,在不同指南中,仍存在争议,但考虑到我国的国情和医疗卫生条件,我们仍建议预防性应用抗生素。

预防及围术期使用抗生素的选择,首先取决于手术部位的优势菌群类型,亦应考虑IE的常见致病菌种类。欧美国家的经验显示,胃肠道及泌尿生殖系统手术的围术期,应重视肠球菌属的致IE作用。其中,粪肠球菌(Enterococcus faecalis)是最主要的致病菌,占肠球菌IE的90%,屎肠球菌(Enterococcus faecium)等致病者要少得多。肠球菌对抗生素的抗药性强,可能需要多种杀菌剂联合应用,较长时间(可达6周)方可彻底杀灭;同时,肠球菌中的耐药菌株较多见,可对包括氨基糖甙类、β内酰胺类,甚至万古霉素等多种抗生素产生耐药。因此,美国ACC/AHA指南和欧洲ESC指南都建议在围术期联合应用广谱青霉素(如氨苄青霉素或羟氨苄青霉素)及氨基糖甙类(如庆大霉素)预防感染;对β内酰胺类过敏者,可使用万古霉素联合庆大霉素作为预防策略。预防应用抗生素的时间,与一般手术前防治切口感染的用药原则一致,都是在手术操作开始前30分钟给药。

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