目前，活动期感染性心内膜炎（active infective endocarditis, AIE)手术效果及手术时机选择仍存在争议[1]。有文献显示早期外科干预越来越多的受到重视，特别是对于难控制感染、心衰或感染导致其它并发症发生的病例[2，3]。本文回顾分析北京协和医院71例活动期感染性心内膜炎患者手术治疗的近远期结果。北京协和医院心外科苗齐

　　对象和方法

　　病例选择

　　检索2001年1月-2010年7月间北京协和医院病案资料，包括确诊感染性心内膜炎和接受外科手术的病例。回顾分析其中活动期感染性心内膜炎病例资料，同期手术的人工瓣膜IE和愈合期IE病例除外。

　　IE诊断根据杜克标准（Duke criteria）。活动期和愈合期IE诊断采用美国成人心脏外科资料库标准（STS National Adult Cardiac Surgery Database criteria）：在标准抗感染治疗周期完成以前接受手术治疗，不管是否有菌血症或血培养结果，定义为活动期IE。愈合期IE指手术时已停用抗菌素治疗[4]。

　　手术指征

　　包括下列任何一项或多项。受累及瓣膜出现中-重度返流、充血性心力衰竭（NYHA III-IV）、活动的瓣膜赘生物或赘生物直径大于10mm、持续菌血症、真菌性IE、临床上出现反复栓塞证据。

　　术前检查

　　包括头部、胸部CT检查。有冠状动脉粥样硬化病史的病人选择冠脉造影或冠脉CTA。

　　细菌学检查

　　住院后多次血培养（需氧和厌氧），手术中切除赘生物和瓣膜组织培养。

　　手术方法

　　所有手术均采用经胸正中切口。心肌保护采用冷血停跳液、顺灌和逆灌。术中彻底清除感染瓣膜，切除瓣叶及赘生物常规送微生物检查。主动脉瓣环局部脓肿在彻底清除脓腔后采用自体心包修补，主动脉窦部被感染破坏则切除相应主动脉窦、同时采用涤纶补片内衬自体心包补片修补主动脉窦。二尖瓣成形采用切除病变瓣叶、自体心包修补、植入人工腱索（Gore-tax,cv-5），同时植入人工瓣环。 三尖瓣成形通常用自体心包修补缺损的瓣叶、植入人工腱索或二瓣化。瓣膜置换均采用间断缝合，人工瓣膜选择机械瓣或生物瓣，严重主动脉根部脓肿采用同种异体主动脉根部置换。

　　术后处理

　　所有病人术后均行有创监测，包括有创动脉压、中心静脉压、连续心排量等。根据血培养及药敏结果选择敏感抗菌素治疗。所有瓣膜手术病人均常规服用华法林抗凝治疗。根据循环稳定情况，尽早拔出有创导管。抗菌素治疗为4-6周。出院前均复查心脏超声评价瓣膜功能。

　　随访

　　早期观察手术死亡率（住院或手术30天死亡率）。远期采取门诊随访或电话访问患者或亲属，观察再感染、再手术和死亡。

　　统计学处理

　　计数资料以 ±S表示，生存分析采用Kaplan-Meier分析法，经SPSS 13.0统计软件进行分析。

　　结果

　　一般临床资料

　　2001年1月-2010年7月北京协和医院为71例AIE患者实施了手术治疗，病人资料见表1。平均年龄 44.6±14.4岁，男性 55例 （77.5%）。心源性或感染性休克 7例 （9.9%）。主动脉瓣21例（29.6%）、二尖瓣 23例 （32.4%）、主动脉瓣和二尖瓣 13例（18.3%）、三尖瓣8例（11.3%）。 平均住院到手术时间为22.1±25.5天 （范围1C192天）。平均术前抗感染治疗43.0±53.1天。本组多数患者曾在当地医院不规律接受抗感染治疗。

　　手术指征

　　手术指征包括以下一项或多项：心源性或感染性休克7例（9.9% ），持续菌血症9 例（12.7%），反复体循环或中枢系统栓塞28 例（39.4%），活动期或赘生物直径大于10毫米49例（69.0%），抗感染无效10例（14.1%），瓣周脓肿形成8 例 （11.3%），其它20例（28.2%）。

　　手术情况

　　择期手术55例（77.5%）, 紧急和急诊手术 16例（22.5%），手术资料见表2。平均体外循环时间123.2 ± 65.7 分钟，阻断时间 83.2±44.2分钟。人工瓣膜置换58例（81.7%）：其中机械瓣49例（69.0%）、生物瓣7例（9.9%）、同种异体主动脉带瓣管道2例（2.8%）；单瓣置换49（69.0%0、双瓣9（12.7%）。瓣膜修复12例（16.9%）：二尖瓣5例（7.0%）、三尖瓣7例（9.9%）。同期冠状动脉旁路移植5例（7.0%）、先心病矫治7例（9.9%）。

　　微生物培养结果

　　术前血培养阳性53例 （74.6%），血培养阴性但接受过抗感染治疗18例（25.4%），11例（15.5%）瓣叶组织培养阳性。链球菌（45.1%） 和葡萄球菌（15.5%）为最常见致病菌。

　　近期疗效

　　住院死亡率为2.8%（n=2）,2例患者的死亡原因均为术后严重中枢神经系统并发症。其它并发症包括肾衰5例（7.0%），需要床旁血滤1例（1.4%），感染复发1例，经药物治疗痊愈。出院前心脏超声结果显示人工瓣膜功能正常。

　　远期疗效

　　随访率为95.7%（66例），平均随访时间为42.4±32.4个月（1-126个月）。手术存活病人出院后死亡4例（5.8%）分别发生在术后1，2，5和8年，死亡原因心源性1例，非心源性3例。术后1年、5年和10年实际生存率为分别为98.5±1.5%、92.6±4.5%和79.4±12.8%。

　　讨论

　　本文回顾分析北京协和医院10余年来手术治疗71例活动期感染性心内膜炎患者的临床经验。根据中文文献检索结果可以看出本组资料是国内最大的一组活动期心内膜炎手术治疗的回顾性临床研究，本组患者的手术并发率和死亡率真实反映了目前我国手术治疗活动期感染性心内膜炎的现状。本组病人来我院就诊的原因多数为曾经在所居住的地方医院进行过不规律抗感染治疗、抗感染治疗失败、持续发热、反复感染、感染部位不明确、顽固心衰或伴有其它脏器衰竭。

　　目前，感染性心内膜炎手术时机选择目前仍然存在争议，通常被大家接受的方案是手术尽量延长至正规抗感染治疗周期结束（即4-6周），目的是减少围手术期并发症和植入人工瓣膜感染发生率[5]。AIE患者手术时机对早期死亡率的影响仍存在较大争议[6，7]。Hill等报告用七天作为分界，早期手术死亡率明显高于择期手术（14.9% vs. 4.9%）[8]。 也有文献显示早期手术干预可以防止细菌栓子进一步脱落，终止瓣膜进一步受感染破坏，明显改善患者的近远期预后[9，10]。本组病例平均术前抗菌素使用时间为43.0±53.1天、平均住院距手术时间为22.1±25.5天，16例手术为紧急或急诊手术。紧急或急诊手术患者的住院死亡率为6.25%（n=1）。2006年以后，本院手术治疗AIE的时机选择倾向于早期干预。本组中的43例（60.6%）手术是在此期间完成, 平均住院距手术时间为18.6±13.6天。近期（2006年以后）AIE患者的手术死亡率为 1.4%(n=1) 明显低于文献报告的3-12%，推测原因可能是本组病例中感染性休克、心源性休克和严重中枢并发症患者的病例数少有关。

　　尽管有文献报告同种异体瓣膜在减少手术死亡率，减少再感染的风险方面具有较大的优越性[11，12]。但近期有研究显示同种异体瓣膜的优势并不明显，同时其耐久性令人担忧[13]。本组瓣膜置换病例为58例（81.7%），其中69.0%（n=49）为机械瓣，再感染率为1.7%（n=1）。本组除2例主动脉瓣周脓肿手术选择了同种异体主动脉根部置换外，其它动脉根部脓肿均经彻底清除脓腔并用自体心包修补后成功施行人工瓣膜置换。在减少围手术期再感染方面，我们认为外科医生对彻底清除感染灶的认知程度和手术清除能力更重要，而不是植入瓣膜的种类。

　　有研究显示体外循环中肝素化可导致中枢栓塞病灶出血，体外循环导致的术中低灌注压进一步加重脑部组织缺血和间质水肿[14]。通常的观点是IE患者合并脑梗塞需要延期手术2周，合并出血病变应延长手术4周[15]。在本研究期间，考虑中枢系统并发症在体外循环时加重，我们延缓了部分患者的手术时机，在等待手术期间部分患者出现反复脑栓塞并最终失去手术机会。目前，本院放宽了AIE患者的手术指证，即活动期感染、术前心力衰竭、脑部及内脏栓塞等均不是早期手术干预的禁忌症。除非患者大面积脑部病变导致昏迷或存在大于 1-2厘米的出血性病变或存在感染性动脉瘤，我们均倾向于尽早为患者施行手术治疗。

　　文献显示葡萄球菌性心内膜炎导致的死亡率可高达20%，明显高于其它细菌引起的心内膜炎12%[16]。我们非常同意Miro的意见，葡萄球菌和其他破坏性强的细菌导致的左侧瓣膜感染应尽早手术[17]。我们发现通常所说的低强度致病菌如链球菌并不总是对抗感染治疗敏感。本组多数病例链球菌感染导致广泛的瓣膜破坏、赘生物和周围组织破坏。如果治疗不够及时或充分，有些病例会发展为多脏器衰竭或栓塞引起广泛中枢损害，最后无法手术治疗而死亡。我们的经验是快速诊断和开始恰当的抗感染治疗非常重要，早期手术通常可以挽救病人生命及去除感染。抗感染治疗失败时，手术时机非常重要。任何原因导致手术延迟都可能增加患者并发率和手术死亡率。 

　　本组AIE患者手术后远期随访结果显示实际5年和10年生存率为92.6±4.5%和79.4±12.8%。4例远期死亡病例中3例死于非心脏原因，1例术后8年死于充血性心力衰竭。可以看出，尽管AIE手术治疗结果还存在争议，本组AIE手术治疗远期结果令人满意

　　治疗活动期感染性心内膜炎需要多专业协作，包括心内科、感染科、心外科和ICU医生的团队合作是患者获得满意预后的重要因素。内科医师需要仔细关注这些患者的病情，避免心源性、感染性休克和多脏器功能衰竭的出现。总之，尽管手术治疗活动期感染性心内膜炎的围手术期风险较高，手术患者的远期预后非常令人满意。