摘要: 目的 观察心包置管术与心包穿刺术的疗效。 方法 选择78例结核性心包炎病人为样本，随机分成两组，一组采用心包置管术，一组采用心包穿刺术，治疗一段时间后，观察心包残液量，来判断两种方法的疗效。结果 心包置管术组疗效明显优于心包穿刺术组。沈阳市胸科医院结核科魏征

　　关键词结核性心包炎；治疗方法；超声观察

　　近年来，随着经济的发展和生活条件的改善，人们对结核病的淡漠，结核病有所抬头，疫情有逐年增加的趋势。据2000年全国第四次结核病流行病学调查的数据显示：我国约有4亿人感染结核杆菌，目前有超过200万例传染性结核病患者，每年全世界约有200-300万患者死于结核病。由于诊断手断缺乏特异性和快速性，治疗上缺乏突破性和缺乏药物的多样性，使得结核病仍然是传染病中的超级‘‘杀手’’。然而重要脏器的结核病更是对人体健康影响更大，致残率和死亡率更高[1]。在现有条件下改变治疗方法和给药途径可能提高疗效，通过对78例结核性心包炎病例置管并给药的治观察，新法疗效明显提高， 现就结核性心包炎置管并给药治疗的疗效汇报如下，与同道互相交流，以利控制结核病的蔓延，提高人体健康。

　　1材料与方法

　　1-1病例资料    全组共选用78例病人，男女比例1:1 年龄在20~45岁之间。体重偏差≤10公斤。初治，无肺结，无其他疾病。能够坚持按医嘱用药的病人。

　　1-2病例诊断标准[2]

　　①发热,体温大于37.3摄氏度.

　　②PPD大于15 mm.

　　③心包积液结明阳性，ＬDH＜500U/L.

　　④心包积液草黄色，透明，符合结核性渗出性改变，细胞数＜10000×106/L.

　　⑤病理一次以上回报未见瘤细胞，并见大量淋巴细胞。

　　⑥心包积液ADA/血ADA≥1。

　　⑦肿瘤标志物检查均阴性(AFP,CEA,NSE,CYFRA211-1,CA125,CA724,CA199,CA153,FERR).

　　1-3材料及设备              

　　①彩超仪  高分辨彩超仪用以观察心包积液量、心包膜厚度、指导穿刺。

　　②穿刺物品  舒贝康g腔中心静脉导管，引流袋，接头，一次性胸穿包，注射器，乳胶手套，碘伏等。

　　1-4治疗方法              

　　 观察组，采用心包腔置管术：在彩色超声监护下，将舒贝康引流管植入心包腔内，深约5cm，固定于胸壁，利用接头连接引流袋，每3小时放液50ml，直至放完为止。确诊病例，第二天开始，抽净心包腔内积液，心包腔内给药(异烟肼0.1克+丁胺卡那霉素0.2克+地塞米松2.5毫克) [3]，每二天一次。引流管可留置4周，效果不佳者每4周更换引流管1次，心包膜无增厚和心包腔无积液者可提前拔管。对照组，采用心包穿刺术：在彩色超声监护下，行心包穿刺，每二天一次，每次放液100ml，确诊病例第二次开始注药，每次心包腔注药与观察组相同，直至不能穿刺为止（心包积液＜1cm停止穿刺）。二组化疗方案均为：3HRZE/6HR,即：INH 0.4 QD PO;RFP 0.45 QD PO;PZA 0.5TID PO;EB  1.0 TID PO. 二组均给予：prednisone  30mg QD  PO。如二组患者出现过敏、肝功异常、关节疼痛、视物不清、耳鸣、肾功异常、严重心衰心律失常等不良反应均被淘汰出样本。四周后，彩色超声观察积液量，心包膜厚度，判定疗效。

　　2结果

　　   四周时，按心包积液的余量来分类、判定疗效：①痊愈：彩色超声显示心包积液完全消失，心包膜膜厚度＜1ｍｍ。②好转：彩色超声显示心包积液厚度＜1０ｍｍ，心包膜厚度＜３ｍｍ。③不满意病例：心包积液反复增长，彩色超声显示心包积液＞１０ｍｍ，心包膜厚度＞３ｍｍ。按上述标准总结如下：

　　痊愈

　　好转

　　不满意病例

　　观察组

　　２５

　　１１

　　３

　　对照组

　　９

　　１７

　　１３

　　根据：有效＝ 痊愈＋好转；有效率＝有效／样本数。统计如下：

　　有效

　　不满意病例

　　有效率

　　观察组

　　３６

　　３

　　９2.3%

　　对照组

　　２６

　　１３

　　66.7%

　　经统计学处理X2=7.86，P＜0.001，证明观察组与对照组之间有显著差异。

　　3讨论

　　 3-1 观察组优于对照组的机制为:短期内胸水迅速排出，减少了纤维蛋白对心包膜的刺激和粘着，大大减低了结核菌、细菌毒素、炎细胞、炎性介质等对心包膜的刺激，使心包膜的炎性反应减轻，致使通透性减轻，渗出减少，回吸收增加，心包膜无明显增生，病灶迅速恢复。

　　3-2观察组置管后，心包腔内可规律得到药物，并且局部药物浓度高，可迅速杀灭结核菌，抑制渗出，促进回吸收，减少胸膜肥厚。

　　3-3观察组心包积液迅速吸收，不宜形成局限包裹，不能长期不吸收。

　　3-4置管后不受穿刺限制，可规律给药，并且减少了每次心包穿刺带来的风险。

　　3-5减少了每次穿刺给病人带来的痛苦与恐惧

　　3-6置管后不需要止疼药物治疗，病人无不良反应 。

　　3-7适合心包穿刺的病人都能适合心包置管术。

　　3-8拔管后创口与胸穿创口相似，愈合速度和疤痕相似。

　　3-9 操作时间短，不需要病人，长时间配合，也可减少操作中的风险，扩大了可治疗的范围。

　　3-10缩窄性心包炎的几率明显缩小，规避了病人的手术风险。

　　经过对78例心包积液治疗方法的观察，观察组39例病人，有效36例，不满意3例，有效率９2.3%，对照组39例病人，有效26例，不满意13例，有效率66.7% 。所以，在治疗结核性心包炎时，应采用心包腔置管治疗，方法简便，疗效佳，并发症少，适合大力宣传和推广。 

　　参考文献：

　　1. 马向东.现代结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2000:337-343.

　　2. 吴殷，张培元.结核性心包炎诊断及治疗进展[J].中国防痨杂志，2002,24（1）；39.

　　3. Strang J I G.Rapid resolution of tuberculous pericardial effusions with high dose prednisone and anti-tuberculous drugs[J].J infect,1994,28:251-254.