木村病(Kimura disease)(转载)

    发布时间:2015-01-16   来源:中华康网   
木村病

  木村病(Kimura disease)又称为嗜酸性粒细胞增多性淋巴肉芽肿。1937年金显宅等首先以“嗜伊红球增多性性淋巴母细胞瘤”之名报道7例。1957年又将其名改为“嗜伊红细胞增生性淋巴肉芽肿”之名将病例报道增加至23例,均为男性中国人,全部患者来自北京和天津。1937年就提出其为一“新病”概念,1957年也进行了淋巴组织增生,有大量嗜伊红细胞,同时有单核细胞浸润的病理描述。但当时仅观察到多发性软组织肿块及淋巴结肿大,治疗方面论及到对放射线的高度敏感性,预后良好,未见复发。但未提及对肾脏的损害。1948年,因Kimura(木村)等人首先做出不寻常性淋巴组织增生性肉芽肿的描述并以英语形式加以报道,因此目前国际上常采用Kimura’s disease的名称。该病是一种罕见的以淋巴结、软组织及唾液腺损害为主的慢性炎症疾病。仅见于亚洲人群,多见于男性,男女比例约3.5~7∶1,20~50岁发病率约70%。从1937年以来,全球陆续报道有300余例,这些病例报道主要见于日本、中国大陆、越南、中国香港、泰国及美国(亚裔)等。病变呈良性过程,预后较好。玉溪市人民医院血液风湿免疫科朱桂华

临床表现与诊断

    KD多以颈面部无痛性淋巴结或/和软组织包块首先起病(超过50%的病例有淋巴结肿大),缓慢进展,常因无症状而被忽视,并进一步增大(平均约75px,最大可达500px)。部分患者还可发现腮腺、下颌下腺肿大。肿大淋巴结不引起局部皮肤的改变,边界也常不清楚,部分可有粘连。血嗜酸性粒细胞中度(2.0~6.0×109/L)升高及IgE显著升高可在发病一开始或随后数月出现。Rajpoot等报道,约12%~16%患者伴蛋白尿,蛋白尿患者中又有约59%~78%为肾病综合征,肾脏的损害几乎总是在淋巴结或肿块之后数月出现,大多数并发肾病综合征时,肾功能多正常。有少数患者首诊可能因全身水肿或肾脏疾病,体检发现肿块或淋巴结肿大,经病理方才确诊。临床上主要应与可引起无痛性淋巴结肿大、嗜酸性粒细胞及IgE升高的一些疾病相鉴别,如恶性淋巴瘤、组织细胞增生症X、转移性恶性肿瘤、寄生虫感染、过敏性疾病及颈部淋巴结结核。简单来说主要以:青年男性多见,一般病程较长,皮损多发生于颌面部,特别是腮腺区,多为大的较深的皮下肿块,甚至累及肌肉,但表面皮肤一般正常,常见局部淋巴结肿大。患者大多有外周血嗜酸粒细胞和IgE增高。木村病的病理特点为增生的血管内皮细胞呈扁平或立方,无空泡,无上皮样或组织细胞,常出现淋巴滤泡,活跃的生发中心经常见到,间质纤维化常见。

  木村病多见于亚洲中青年男性,80%表现为头颈部肿物或结节,73%以头颈部肿物或结节起病,常见部位包括耳周、颈部、颌下及面颊部,常累及腮腺。59%有局部浅表淋巴结肿大,常见于头颈部及腹股沟。

  实验室检查:主要表现为外周血嗜酸性粒细胞比例增高(0.05~0.58)和血清lgE升高(210―22 100 kU/L)。

  病理特点:①病变侵犯真皮层和肌肉;②炎症细胞增生与浸润,病变组织见广泛的淋巴滤泡样结构,大量的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及肥大细胞充斥于滤泡间,多形成嗜酸性微脓肿;③血管增生反应,表现为内皮细胞成扁平或低立方状,核椭圆形,胞浆稀疏淡染,无空泡化;④不同程度的纤维化。其中淋巴滤泡及嗜酸性微脓肿是其重要的特征。

  免疫组织化:淋巴滤泡以B细胞为主,而滤泡间以T细胞为主,生发中心内的嗜伊红色沉积物主要为IgE。

  肾脏表现:蛋白尿增多而肾功能多正常。肾病综合征多见。肾活检病理改变主要表现为系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病及微小病变肾小球肾炎,也可表现为局灶节段性肾小球硬化、弥漫增生性病变、IgA肾病及IgM肾病等,免疫荧光可见IgG、C3沉积,主要沉积于血管袢,也可有系膜区沉积,偶可合并IgM、IgA的沉积。肾活检病理镜下可见肾间质嗜酸性粒细胞浸润,提示肾组织嗜酸性粒细胞浸润可作为木村病诊断的线索之一。

发病机制

   (病因及发病机制未明,可能与T细胞免疫调节紊乱及IgE介导的I型变态反应有关。活化T细胞释放的多种细胞因子还可增加肾小球基底膜的通透性,引起蛋白尿,这可能是木村病引起肾损害的机制之一。)

  KD的发病机制及相关肾损害的机制尚不清楚,但推测可能与某些病毒感染或毒素改变了T淋巴细胞的免疫调节作用或诱导了IgE介导的Ⅰ型变态反应,从而导致淋巴因子的释放。这种免疫触发能产生特征性的淋巴结改变和相关性肾损害。因此,TH2细胞免疫失调可能是Kimura病及相关肾脏损害在共同机制。因此,皮质激素和调节淋巴因子产生与T淋巴细胞增生的药物是以上两者治疗的基础,也提示T淋巴细胞免疫调节缺陷可能在它们的发生过程起着重要的作用。

  Tsukadaira等发现KD患者外周血粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GC-CSF)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、可溶性白介素-2受体(sIL-2R)升高,嗜酸性粒细胞有CD4、CD25、HLA-DR表达。因此,被激活的淋巴细胞释放GM-CSF和TNF-α,GM-CSF和TNF-α又激活了嗜酸性粒细胞。显著增加的嗜酸性粒细胞和IgE提示CD4辅助细胞和Th2原型细也参与了KD的病理过程。现已知Th2细胞产生GM-CSF、TNF-α、IL-4、IL-5、IL-9、IL-10、 IL-13,并通过刺激B细胞和IL-4的产生,逐次诱导IgE介导的过敏反应的几个环节而刺激体液反应的产生。这些细胞因子增加了肾小球基底膜的渗透性,并导致蛋白尿。

  Katagiri等发现高嗜酸性粒细胞和IgE的KD患者IL-5的mRNA的水平升高,IL-5反过加速了嗜酸性粒细胞的分化、增生、趋化和激活;IL-4、IL-13的增加,起动并增加了IgE的合成及诱导了内皮细胞I-CAM的表达,为中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的游走提供了基础。相反,KD患者外周血单核粒细胞及IFN-γ水平正常,而IFN-γ对IgE的合成有抑制作用。因此淋巴因子的升高、IFN-γ水平的正常可能导致了嗜酸性粒细胞的浸润、IgE水平的上升及KD的进展。放射及免疫抑制剂的治疗可减少白介素的水平,但对IFN-γ的影响甚小。

  病理诊断是确诊及鉴别诊断的主要手段。在不同组织中,KD的病理特点都很相似。即:淋巴结具有发育良好的滤泡增生、嗜酸性粒细胞浸润、毛细血管增生及不同程度的纤维化。淋巴结或软组织肿块的病理改变特点显著:①增生的淋巴组织内伴有发育良好的淋巴滤泡形成,滤泡呈圆形或卵圆形,具有明显的套细胞和生发中心,部分生发中心有血管形成,并伴有单核细胞、少量浆细胞及肥大细胞浸润。②淋巴结内伴有大量嗜酸性粒细胞浸润的淋巴组织增生,弥漫地分布于滤泡间或在血管周围并形成聚集区,嗜酸性微脓肿在滤泡间偶尔可见,嗜酸性粒细胞具有向滤泡中心移动的趋势并形成破坏,即所谓的嗜酸性淋巴滤泡融解征。③显著薄壁毛细小静脉增生,内皮细胞呈扁平或立方形,胞浆少而淡染,心圆样排列的管壁胶原使血管硬化。④纤维组织及蛋白样物质沉积不同程度地存在于各种受损组织中,淋巴结也不例外[1]。但肾脏损害的病理改变不尽相同,以膜性病变最为常见,系膜增生性肾小球肾炎、局灶性肾小球硬化、微小病变性肾病、IgM肾病、IgA肾病等病理改变均有见诸报道。

鉴别诊断

   由于KD与血管淋巴组织增生伴嗜酸性粒细胞增多(Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia,ALHE血管淋巴样增生伴嗜酸粒细胞浸润见于各种人种,中青年女性多见,病程长短不等,呈慢性或自限性,可消退、复发或持续多年,但无恶变报道。ALHE病因尚未明确,其临床表现多样,好发于头颈部皮肤,部位以耳周、前额多见,偶可累及躯干、四肢等,容易误诊漏诊,只有约20可见外周血嗜酸粒细胞增高,一般无IgE增高,和木村病有许多共同点,容易混淆。临床上要提高对该病的认识,对于头颈部的肿物,特别是对于淡红色至棕红色丘疹、斑块或皮下结节更要考虑该病的可能,诊断最后依靠特征性的病理改变)有很多相似之处,并一度认为是同一种疾病或同种疾病的不同时期,所以应着重加以鉴别。ALHE与KD的相似之处在于:青年人多见;约20%患者有淋巴结肿大且主要也在颈面部;良性疾病,病程长,预后好;外周血嗜酸性粒细胞也呈中度增多;组织病理同样有淋巴样增生,嗜酸性粒细胞浸润及血管增生。但现在基本认同KD和ALHE为两种病,主要区别在于:ALHE见于所有人种,主要为白种人,性别差异不大;皮疹及皮下结节为主要病变,约20%平均直径小于50px;病理检查淋巴结增生但无滤泡形成,小血管形成不良,内皮细胞不典型伴淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润;不伴有肾脏损害。该患者出现明显的肾病综合征表现――高度水肿、高脂血症、大量蛋白尿及低蛋白血症;淋巴结活检特征性明显,肾活检为膜性增生性病变且有多种抗体沉积于系膜区,未见肾组织间有嗜酸性粒细胞浸润,因此KD的诊断成立。从KD不同的肾脏病理改变来看,该肾病综合征可能是多种变态反应共存或以某种形式为主的,并且有多种抗体及补体的广泛沉积。而对不伴有肾损害的KD与ALHE,鉴别要点是人种和结节或淋巴结在病理上的显著差异。

治疗

   KD的治疗主要有局部包块的手术切除、放射治疗,疗效好。口服皮质激素是KD伴肾功能损害患者治疗的基础,微小病变、IgM肾病者对激素治疗反应较好,而局灶节段性肾小球硬化、膜性病变相对差,这一点与原发性肾小球肾炎似乎并无明显区别。停止或减量治疗后肿块易于复发及肾功能反复损害,但重新增量治疗,大部分患者症状仍可得到良好控制。也有少数皮质激素耐药的报道,对这部分患者细胞毒性药物的使用(例如CHOP化疗方案或单用环磷酰胺的方案 ),或细胞毒性药物合并口服皮质激素的治疗已有较多报道并取得较好的效果。但由于持续的皮质激素及免疫抑制剂的治疗,部分患者KD确诊后有恶性肿瘤的发生,因此,合理使用该类药物仍需病例的积累。如治疗后患者血清IgE水平持续升高,提示药物减量后,复发的可能性仍大。减缓或减少KD的复发及肾脏损害的发生是目前KD治疗的关键。

预后

  木村病预后良好,但较易复发。

总结

  木村病在临床较罕见,容易被误诊为肿瘤伴淋巴结转移、淋巴结炎、嗜酸性粒细胞增多症、淋巴结结核、淋巴组织增生性疾病或结节病;如合并肾病综合征者可被误诊为原发性肾小球肾炎。临床上对于头颈部无痛性皮下肿物及局部淋巴结肿大的患者,尤其是伴外周血嗜酸性粒细胞及血清lgE升高者,应考虑到木村病的可能,进一步行肿物或淋巴结活检以明确诊断。

  

温馨提示:以上资料仅供参考,具体情况请免费咨询在线专家 立即咨询

    本文延伸阅读
性病性淋巴肉芽肿概述 
性病性淋巴肉芽肿(LymphogranulomaVenereum,LGV),又名第四性病,是第一代性病之一,其病原体最近被认为是沙眼衣原体,主要通过性接触传播,...
    热门阅读
    热点排行