“灰指（趾）甲”临床如何用药广西中医药大学第一附属医院皮肤性病科欧柏生

　　欧柏生

　　“灰指（趾）甲”，是老百姓对“甲癣”的俗称，是由皮肤癣菌侵犯甲板和甲床引起的感染，随着临床真菌学的不断发展，除了皮肤癣菌以外，真菌学家发现酵母、条件致病霉也能引起甲板的感染，因而现在的临床真菌学把凡是由任何真菌引起的甲板、甲床感染统称为甲真菌病。这些真菌侵犯甲板可引起指(趾)甲板增厚或萎缩、变脆、凹凸不平、甲分离、甲破损残缺、颜色混浊等不同形式的皮损。甲真菌病大多由足癣继发感染引起，同时又成为人体皮肤真菌病的“病根”，故应积极治疗。几十年前，治疗灰指（趾）甲是一件“老大难”的事情，近年来，许多抗真菌的新药、特药层出不穷，无论是口服药还是外用药与以往的老药相比，疗效更可靠，应用更简便，不良反应更少，在医生的指导下，只要患者坚持足够疗程，彻底治愈甲真菌已不存在技术上的问题，尽管如此，由于甲板组织致密，一般药物不易渗透，且甲板生长速度极慢（指甲每天平均以0.1mm的速度向前生长，旧甲更新需1-2个月左右，而趾甲生长更慢，旧甲更新至少需半年以上），故治疗甲真菌病疗程长，加上费用昂贵，长期用药对机体有一定的不良反应，患者依从性较差。目前甲真菌病治疗存在的问题是：老药在普通工薪阶层仍然占很大的市场，新药尚未普及，如何合理利用老药、新药治疗灰指（趾）甲，且把不良反应降低到最低，这就需要医生权衡患者的病情和经济条件，选择个体化的治疗方案。现笔者就系统与局部治疗甲真菌病临床行之有效的方法简介如下。

　　系统治疗

　　1.伊曲康唑胶囊（商品名斯皮仁诺）  是新一代三唑类广谱抗真菌药物，具有抗菌谱最广、高度选择性、强效、安全等特点，尤其适合不具备做真菌培养及药敏技术的基层医院。治疗甲真菌病采用短程冲击疗法，每次200 mg，每天2次，饭后即服，服药7天，停药21天，为1疗程，指甲真菌病须2~3个疗程；趾甲真菌病须3~4个疗程，真菌学治愈率达97.7%，复发率为12%，故停用伊曲康唑胶囊后还可给予局部外用药物巩固治疗。不良反应主要有胃肠道反应，长期用药偶见水肿、排尿困难、头痛、皮疹、瘙痒、血清谷丙转氨酶升高、低血钾等症，总的不良反应发生率为2.4~17.7%。利福平、苯巴比妥、苯妥英钠可降低伊曲康唑的血药浓度，应避免合用；与华法令、地高辛、环孢素A一起使用有协同作用，应酌减用量。孕妇忌服。

　　2.特比萘芬片（商品名兰美抒）  是一种具有广谱抗真菌活性的丙烯胺类药物，治疗皮肤癣菌病具有疗效高、毒性低的特点。每晚1次口服250 mg，连服7天后改为隔日1次服，指甲病变须6周~3个月，趾甲病变应长于3个月，也可连服6~8周。疗程根据病情亦可适当延长。本品耐受性良好，最常见的不良反应是胃肠道反应，为一过性，多出现在服药的第1周，偶发荨麻疹或其他皮疹、口腔异味感，对肝肾功能的影响较小。肝肾功能不全应减少50%的剂量使用；孕妇忌服；与利福平、苯巴比妥、苯妥英钠一同使用可降低特比萘芬的血药浓度，应避免合用；西咪替丁可抑制特比萘芬的清除，从而提高其效力，两药合用时应酌减用量。不宜避孕药一起使用，以免造成避孕失败。

　　3.氟康唑（商品名三维康）胶囊  是三唑类第三代广谱抗真菌药物，具有疗效高、肝毒性极小、无致畸作用、安全指数高等特点，是系统抗真菌药物最安全的一种。治疗甲真菌病疗效较好，但不如伊曲康唑，治疗周期亦长于伊曲康唑，临床应用有限。每周150 mg，连服3~9个月，也可隔日一次100 mg，连服3个月。与双氢氯噻嗪合用可使氟康唑血药浓度提高40%，两药合用时应酌减用量。氟康唑是唑类抗真菌药物不良反应最少的一种，偶有胃肠道反应、头痛、皮疹。孕妇、儿童慎用。

　　4.酮康唑（商品名里素劳）  是一种合成的广谱抗真菌咪唑类药物，每天200 mg，餐后立即服，疗程6~12个月，疗效较好，用药期间应定期检查肝功能和血象，出现肝功能损害症状立即停药，不宜与抗酸药、胆碱受体阻滞药、H2受体阻滞药合用，孕妇忌服。由于其肝毒反应大，随着伊曲康唑、特比萘芬等抗真菌新特药的出现，目前已较少应用，真菌学专家也不主张应用酮康唑治疗甲真菌病。

　　5.灰黄霉素微粒口服  是属于抗生素类抗真菌药物，每次250mg，每天3次，饭后服，2个月后新甲长出1/3，可停口服药，应用局部治疗。用药期间应定期检查肝肾功能和血象，服药期间忌酒，肝肾功能不全、光敏性皮肤病患者、孕妇忌服。由于长期应用灰黄霉素不良反应多，治疗甲真菌病疗效不显著，目前已少用。

　　局部治疗

　　1.手术拔甲治疗法   对于病甲少，甲板已明显蛀空、甲分离破坏严重者患者，可考虑手术拔除病甲，拔除病甲后必须认真清除残留在甲床及甲板的病变组织，注意要保护甲母，否则会影响甲的生长，创面愈合后要及时外涂抗真菌外用药，如咪唑类软膏（克霉唑、咪康唑、益康唑、联苯苄唑）或特比萘芬软膏、环吡酮胺软膏、5%碘酊、5%水杨酸软膏。在手术拔甲的同时，短期内选服伊曲康唑胶囊、特比萘芬片、氟康唑胶囊等其中一种抗真菌药物治疗，可大大提高治愈率，防止其复发，疗程不少于3个月。

　　2.尿素拨甲疗法   溶甲可用40%尿素膏或复方尿素膏制剂（40%尿素、12%乳酸、6%柳酸）先用防水胶布把甲周皮肤保护好，然后涂上溶甲药物，再用半透明赛璐粉敷盖，再加纱布后用胶布固定，3~4天或1周换药1次，2~3次甲可变软，甲板和甲床分离，然后用剪刀将甲板剪成两半，再用止血钳拔除病甲，并刮清基底，再选用上述抗真菌药内外兼治，直至新甲全部长出，疗程不少于3个月。

　　3.刮甲疗法  每天用温水将甲泡软，用锋利小刀或锉刀尽量刮去或锉去病甲或先涂麦克苏液，待药液干后，再以小刀或锉刀轻刮，以不出血或疼痛为度，然后涂10~30%冰醋酸、8%环吡酮胺软膏或5%碘酊，直至新甲长出为止。待病甲削尽后，仍应用2种以上的抗真菌药物交替外用，疗程不少于3个月。

　　4.单一外用药疗法  ①5%阿莫罗芬搽剂（商品名罗每乐）：适用于治疗病变未累及甲根的轻、中度甲真菌病。其抗菌谱广、渗透力强、使用方便、疗效可靠，涂药后在甲板形成一层防水膜，在局部长时间保持有效抑菌浓度，该药起效快，24内可穿透甲板发挥杀真菌作用。每周1次外涂，指甲癣疗程为6个月，趾甲癣为9~12个月，极少数患者有局部轻度烧灼感，孕妇及准备怀孕者禁用。②8%环吡酮胺擦剂：适用于治疗累及甲板数目少、面积小、无甲根受累的轻度甲真菌病。第1个月隔日涂1次，第2个月每周涂药2次，第3个月每周涂药1次，疗程不超过6个月。少数患者偶见甲周皮肤发红、脱屑。孕妇、哺乳期妇女和儿童不宜使用。上述两药在使用前应先将感染的病甲游离端尽可能剪去，用厂家提供的锉刀将病甲尽可能磨去，以利于药物的渗透，从而提高治疗效果。

　　综上所述，对于浅表、轻型、单发、未累及甲根的甲真菌病，可应用局部治疗，以新药5%阿莫罗芬擦剂、8%环吡酮胺搽剂疗效最好，且应用简单方便，患者依从性高，而咪唑类软膏、5%碘酊、5%碘化钾、30%冰醋酸、40%尿素软膏由于价格便宜，药物易得，同样也为工薪阶层的老百姓所喜欢。累及甲根且病甲数目多、范围广、面积大的严重甲真菌病，以及局部治疗无效的甲真菌病则需系统应用抗真菌药物治疗。临床以伊曲康唑、特比萘芬疗效最佳，真菌学治愈率均达95%以上，为医患双方所喜用，尤其是伊曲康唑短程冲击疗法，服用方便、患者依从性较高，但由于上述药物价格昂贵，临床应用受到一定限制。甲真菌病的局部和系统应用在临床具体操作时结合病情，可综合应用，这样有助于提高疗效，缩短病程，减少不良反应的发生。外用抗真菌药，应先将感染的病甲游离端尽可能剪去，用小刀或锉刀尽量刮去或锉去病甲，这样才能收到事半功倍的效果。甲真菌病患者常常合并手足癣、体股癣等其他皮肤癣菌病，应同时给予外用抗真菌药物治疗。系统应用抗真菌药物有一定的肝毒性，肝功能不全患者忌服，孕妇禁用，老年人和儿童应谨慎使用。鉴于甲真菌病治疗周期长，费用高，且有一定的不良反应，在临床中还有许多常见的皮肤病如银屑病、手部湿疹、扁平苔藓、斑秃等患者的甲板也可表现为“灰指（趾）甲”，所以在治疗“灰指（趾）甲”前一定要做真菌学检查以明确诊断，避免误诊误治，给患者带来不必要的损失，治疗前和治疗期间定期复查肝肾功能，不要自购药物治疗，一定要在医生的指导下使用药物。