梅尼埃病初探

　　宜昌市第二人民医院耳鼻咽喉科  段丙志

　　梅尼埃病是一种特发性膜迷路积水的内耳病，表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音神经性听力损失，耳鸣和（或）耳胀满感（1）。

　　一 ．历史回顾

　　1861年法国学者Prosper Meniere通过1例尸检首先发现迷路疾病可致眩晕、听力减退及耳鸣，并描述了其典型症状。命名有美尼尔综合征、非典型美尼尔病、假性美尼尔病等。1938年Hallpike和Cairns揭示其组织病理学特征是膜迷路积水和扩张，以蜗管和球囊为甚。后又有膜迷路积水为其别名。Plantenga发现临床上典型的梅尼埃病不一定有膜迷路积水，有颞骨膜迷路积水者生前不一定有内耳症状，鉴于生前无法证实颞骨组织病变，临床上应以梅尼埃病命名。宜昌市第二人民医院耳鼻喉科段丙志

　　二．梅尼埃病的发病、病因、病理

　　Gawthorne统计2000例眩晕，约60%为梅尼埃病，Matsunaga报告在耳鼻咽喉临床患者中，梅尼埃病占0.5%，北京市耳鼻咽喉研究所报道梅尼埃病占耳源性眩晕的61%~64%，发病年龄中青年居多，约75%患者在30~60岁。Cawthorne和 Golding Wood分别报道50岁以下患者占87%和97%，性别差异不明显。

　　病因主要有：维生素/微量元素缺乏、自主神经及血管运动紊乱、局部病灶、病毒感染、过敏、内分泌紊乱以及遗传因素等。（2）

　　梅尼埃病基本病理特征是内淋巴腔积水、膨胀、内淋巴压力增高。内淋巴腔积水和膨胀主要累及蜗管和球囊。内淋巴液主要由血管纹及前庭系统的暗细胞分泌，经离子交换作用和吞噬作用在内淋巴囊吸收。

　　目前主要病理机制：膜迷路积水原因分为内淋巴生成过多和内淋巴引流或吸收不良。

　　（1） 内耳血管微循环障碍：（Seymour）局部小动脉、小静脉痉挛，血管纹血流量减少，缺氧，葡萄糖代谢异常，乳酸蓄积，酸中毒，毛细血管壁弛缓、通透性增加，血管内液漏入内淋巴腔；缺氧使代谢物膜迷路潴留，蜗管渗透压升高，液体从外淋巴间隙或血管移入，膜迷路积水。

　　（2） 自主神经功能紊乱：交感神经兴奋优势，小动脉痉挛，微循环障碍，膜迷路积水。

　　（3） 变态反应：Clemis认为，食物过敏原占多数，其次为呼吸道花粉异性蛋白。变态反应，血管纹有大量组胺及5-羟色胺，高浓度组胺致毛细血管扩张，5-羟色胺协同，毛细血管壁受损，通透性增加，液体由血管进入内淋巴腔。

　　（4） 自身免疫疾病：McCabe 等提出梅尼埃病是一种自身免疫性疾病。

　　（5） 另外据颞骨CT观察，梅尼埃病患侧迷路后方岩骨发育差，这一部分到出生3年才完成，此期间该部位病毒感染可致发育不良，影响内淋巴的引流和吸收，以后可发生膜迷路积水。

　　总之，膜迷路积水是内淋巴的分泌与吸收不平衡产生，吸收障碍为主。

　　膜迷路积水动物模型：造模方法分手术和药物诱导两种。手术建单耳模型，药物建双耳模型。通过造模颞骨切片证实：膜迷路（中阶）膨大，耳蜗内前庭膜移位，部分疝入前庭阶、蜗孔甚或鼓阶顶部；球囊和椭圆壁变薄、膨胀。1965年，Kimura和Schuknecht(3)手术最早破坏豚鼠前庭水管及内淋巴囊，建立膜迷路积水动物模型，2/3中、重度积水，成功率100%。1997年Dunnebier等（4）注射醛固酮于豚鼠腹腔，首先建立了两期法形成膜迷路积水模型。机制可能为醛固酮激活血管纹边缘细胞及前庭暗细胞上的肾上腺皮质醛固酮受体，细胞内Na-k-ATP酶活性增高，钠泵转运加强，促进钠在肾小管重吸收，保钠排钾，水潴留。国内蒋子栋和张连山（5）发现豚鼠腹腔注射醛固酮3个月后可以建立膜迷路积水模型。1987年Szikai等（6）大鼠腹腔注射血管加压素诱发内耳膜迷路积水。顾凤明等（7）通过基因芯片研究 血管加压素在大鼠内耳基因表达谱的影响，探讨血管加压素诱发膜迷路积水的机制和水通道的作用，血管加 压素提高集合管对水的通透性调节水排泄。1991年完成对红细胞膜上32kD的水通道蛋白的cDNA克隆及功能建立。

　　McCabe动物实验：内淋巴压力升高时耳蜗动作电位降低，压力恢复，电位复原。故梅尼埃病早期波动性听力减退与此有关。Tonndorf等认为：中阶积水，向前庭阶及鼓阶扩张，前庭膜凸向前庭阶，并在蜗孔处疝向鼓阶，随后偏位。临床上复听及声音失真，反复发作，出现平坦型听力曲线：球囊极度膨大，囊壁与镫骨底板内面接触，致位置性眼震、眩晕及Tullio现象（强声引起眩晕）。

　　积水突然消散及压力突然降低：（1）内耳无器质性损害，积水突然消散及压力突然降低系膜瓣开放或球囊破裂，眩晕发作后，听力改善，耳鸣减轻，符合Lermoyez综合征。（2）膜迷路破裂，Lawrence眩晕发作，Dohlman前庭毛细胞及神经纤维麻痹，听力减退。但不能解释频繁眩晕现象。（3）基底膜破裂，损害耳蜗感受器和瘘孔不再愈合，不再发作。（4）一次严重发作彻底损害内耳功能，疾病不再发作。（5）多次发作听力损害，但前庭感受器未完全破坏，眩晕继续发作。

　　据内淋巴引流通道堵塞部位分：全膜迷路型、耳蜗型及前庭型三种膜迷路积水类型。

　　三．临床表现：

　　发作期临床表现： 眩晕发作初期可能仅有前庭或耳蜗症状，多次发作才有三联主征：眩晕、耳鸣、听力减退。多数患者间歇期可长达3~10年，痊愈期限难定。

　　（1） 眩晕：为主症。分三级：一级：头晕， 头感沉重，尚能活动及自持；二级：闭目静卧，头动则引起自身或环境的运动感；三级：虽闭目静卧仍有剧烈运动感，并伴发自主神经症状，一般不少于20分钟，最多数小时，很少超过数日。眩晕结束有两种方式：一是瞬间即逝，二是剧烈眩晕消失后仍有头晕及步态不稳持续数日之久，此期间可能有位置性眩晕。

　　（2） 耳鸣：可为梅尼埃病的最早症状，变化多样：蝉鸣声、吹风声、放气声、蟋蟀声等，低频吹风样耳鸣有诊断价值。80%患者有耳鸣，1981年Ronis报告梅尼埃病患者ABR正常，认为梅尼埃病耳鸣为内耳病变，与中枢无关。一般耳鸣耳即为病变耳。

　　（3） 听力下降：初为波动性，随眩晕消失听力可恢复或正常，总趋势为每况愈下。

　　（4） 其他症状：耳胀满感为第四主征，若有此症状，-SP/AP≥0．4，自主神经症状，恶心、呕吐、出汗、面色苍白、自发性眼震、肠道蠕动增加、大便频繁、偏头痛。

　　2 间歇期临床表现：间歇期因人而异。多数患者间歇期可长达3~10年，痊愈期限难定。可无任何症状或仅有耳鸣及听力减退，少数平衡功能障碍，头晕与精神因素有关。

　　四．诊断：

　　诊断依据（1）：

　　1        发作性旋转性眩晕2次或2次以上，每次持续20min以上至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。

　　2        波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现象。

　　3        伴有耳鸣和（或）耳胀满感。

　　4        排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经元炎、药物中毒性眩晕、突发性聋、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等。

　　临床分期

　　1        早期：间歇期听力正常或有轻度低频听力损失。

　　2        中期：间歇期低、高频均有听力损失。

　　3        晚期：全频听力损失达中重度以上，无听力波动。

　　可疑诊断（梅尼埃病待诊）

　　1        仅有1次眩晕发作，纯音测听为感音神经性听力损失，伴耳鸣和耳胀满感。

　　2        发作性眩晕2次或2次以上，每次持续20min以上至数小时。听力正常，不伴耳鸣及耳胀满感。

　　3        波动性低频感音神经性听力损失。可出现重振现象。无明显眩晕发作。

　　符合以上任何一条为可疑诊断。对于可疑诊断者根据条件可进一步行甘油实验、耳蜗电图、耳声发射及前庭检查。

　　检查：

　　全身检查：心血管、神经系统检查，变态反应检查，甲状腺功能检查，肾上腺皮质功能检查，葡萄糖耐量实验及血清脂蛋白定量，颅脑及颞骨影像学检查。

　　听力检查：纯音听阈曲线平、升、降等类型，初发低及中频听力下降，2kHz以上高频下降少；病情发展高频听力也逐渐下降，2kHz处呈峰状，进一步发展渐呈平坦型。

　　耳蜗电图：-SP/AP≥0.4，膜迷路积水，基底膜负荷增加。

　　“复听”现象：对同一音频患耳感到音调与健耳不同。

　　耳声发射：患耳听力减退及耳鸣相应频率范围内不出现自发性耳声发射，瞬态诱发性耳声发射减弱或不出现，畸变产物耳声发射图（DP-gram）下降并与纯音听力减退的频率范围相对应。

　　前庭功能：闭目眼震电图：自发性眼震，出现垂直型自发性眼震应考虑中枢性眩晕，眩晕好转作Romberg实验、人体重心平衡台检测，可帮助鉴别外周或中枢病变。

　　甘油实验：1.2mg/kg体重甘油加等量生理盐水一次服下，与服前及服后1H、2H、3H纯音听力检测，1H听力即有改善，第2~3H听力最好，一般以250Hz、500Hz、1000Hz平均气导比服药前提高15dB或15dB以上为阳性反应。（可“半量甘油实验”）。

　　此外还有速尿实验、温度实验、山莨菪碱实验。

　　既往梅尼埃病无法进行临床活体内耳病理检查，故依据症状及相关间接临床检查推测内淋巴积水。目前已有MRI可直观见到内耳膜迷路积水：

　　MRI：依据喉镜杂志（作者T.Nakashima等，Laryngoswpe 2007,117:415~420）报道，给梅尼埃病人经鼓膜鼓室注射用盐水稀释8倍的钆双胺后，可以用3D-FLAIR  MRI清楚显示钆进入外淋巴情况，并描绘出内耳外淋巴和内淋巴的空间形态，在对9例梅尼埃病病人检查发现：内淋巴积水者，其周围外淋巴空间变小或消失，显示出内淋巴积水，钆经中耳腔最先进入耳蜗基底转的鼓阶和前庭外淋巴腔。在注射钆一天后，整个外淋巴都可见到。六天后几乎所有钆都从内耳消失。

　　五．鉴别诊断：

　　1．              突发性聋伴眩晕：突发性多先聋后晕，眩晕发生于聋数小时〈48H，晕程度较重，可持续一周，但不复发，听力无波动，有自行恢复倾向，耳鸣多较重，持续时间长。

　　2．              Lemermoyez综合征：为梅尼埃病的异型之一，先有耳聋、耳鸣，后有眩晕，当眩晕发作后耳鸣减轻或消失，听力恢复，出现“眩晕患者期盼眩晕”现象。

　　3．              Tullio现象：声音刺激产生前庭症状、体征。①前庭膜有一侧有两个活动窗通入内耳。②膜迷路积水球囊膨大与镫骨底板内壁接触。③强声，特别是低频强声可引起生理性Tullio现象。

　　4．              前庭神经炎：有“感冒”病毒感染史，只发作一次，持续时间长达多日，伴平衡功能障碍可达半年，前庭功能早期减退或消失。

　　5．              上半规管裂隙综合征：患者常听到自己的血管搏动、眼球运动的声音，自听过响可为持续性或间歇性。其次为与脉搏同步的耳鸣、听力下降。2000Hz以下骨导听阈下降，气导听阈正常或提高，在低频部分出现明显的气骨导差。前庭功能障碍。HRCT裂隙常位于中颅窝底、上半规管的最高点，而且可见鼓室天盖及鼓窦天盖缺失，这一区域的颅骨变薄。而以0.5mm层厚螺旋CT扫描具有更高的诊断价值。

　　6．              内耳供血不足：高血脂，眼底，心电图，颈椎片，椎-基底A供血不足。

　　7．              锁骨下动脉盗血综合征(subclavian  steal  syndrome,SSS   ) 是指当一侧锁骨下动脉或无名动脉在其近心端狭窄或完全闭塞，或两侧并存时发生患侧椎动脉压力下降，血液返流，甚至将健侧椎动脉部分血流也盗取过来至锁骨下动脉远心端供应患侧上肢，从而引起脑干与枕叶供血不足等后循环缺血症状。主要有头晕、眩晕、晕厥、患侧上肢无力等。病因：老年人多为动脉粥样硬化，年轻人多为大动脉炎。高血压、糖尿病是高危因素。据TCD划分：1。无盗血，椎动脉血流完全正向；2。盗血Ⅰ期，椎动脉收缩期有切迹；3。盗血Ⅱ期，椎动脉双向血流即收缩期反向，舒张期正向；4。盗血Ⅲ期，椎动脉血流完全反向。经颅三维多普勒（TCD），颈动脉B型超声多普勒（CDUS），头及颈磁共振血管造影（MRA），全脑血管造影（DSA）

　　8．              迷路炎：化脓性中耳炎，眩晕持续性。

　　9．              药物毒性聋：用药史，持续头晕，平衡障碍，Dandy综合征（转动头部时有视物模糊现象或黑暗中行走时仍出现平衡失调）。

　　10．          颅底肿瘤：头颅CT、MRI。

　　11.              外周（周围）性位置性眩晕：位置性眩晕可分为中枢性和外周性两种。其中最多见的是：良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal vertigo,BPPV）:是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发性也可为继发性。好发于中年人。性别差异不明显。Epley提出半规管耳石症：从椭圆囊中脱落的耳石沉积到半规管，并随头位改变而出现相应向重力方向移动，带动内淋巴移动，引起该半规管壶腹处毛细胞发生偏斜，放电频率改变而引发BPPV发作。其有五大临床表现：眩晕发作、潜伏期短暂性、疲劳性和互换性，可伴或不伴眼震。对手法复位反应良好。

　　六．治疗：

　　治疗原则：

　　（1） 发作时以迅速缓解眩晕、恶心、呕吐等症状，减轻患者痛苦，并注意纠正脱水、电解质紊乱；

　　（2） 间歇期以争取听力好转和预防复发为目标；

　　（3） 药物治疗无明显效果或听力继续恶化者可考虑手术治疗。

　　保守治疗：

　　一般治疗：低盐饮食，控制烟酒、咖啡，消除紧张等。

　　1．发作期治疗：

　　（1）药物治疗：

　　A：抗胆碱类药：山莨菪碱，东莨菪碱，苯环壬脂等；

　　B：抗组胺药：西替利嗪，左西替利嗪，氯雷他啶（开瑞坦），地氯雷他啶，甲磺酸倍他司汀（敏使朗）等。

　　C：钙离子拮抗剂：尼莫地平，桂利嗪，氟桂利嗪（西比灵），都可喜（阿米三嗪almitrine 30mg,，萝巴新raubasine10mg）等。

　　D：改善内耳微循环：5%~7%碳酸氢钠50ml静注或200ml点滴，吸入含5%~10%CO2的混合氧气，其他如培他啶，血栓通，丹参，川芎，罂粟碱，三七、银杏叶、刺五加制剂等。

　　E：镇吐药：作用于自主神经，眩晕停（二苯哌啶丁醇）等。

　　F：前庭功能抑制药：地西泮，艾司唑仑，茶苯海明等。

　　G：维生素：多年来治疗梅尼埃病的药物中维生素是乎是必不可少的，在药理上维生素A、D、E具有保护上皮的功用，维生素C、P有改善毛细血管脆性的功用，维生素B1、B6有维护神经功能的作用（2），维生素A、C、E具有抗氧化作用（8）等。

　　H：地塞米松/氨基糖甙类局部治疗：其中以庆大霉素鼓室注射研究较多。庆大霉素破坏前庭感觉细胞，减少病理兴奋向中枢传递；破坏前庭系统暗细胞减少内淋巴分泌为其理论依据。方法：鼓膜穿刺（置管），咽鼓管逆行吹入，药物注射至蜗窗龛处的预置材料有明胶海绵、纤维蛋白胶等，也可用半植入或微导管持续给药，顶端直径约为1．5mm或2．0mm的导管植入至蜗窗龛，微虹吸管给药装置等。疗效：70%―90%眩晕可控制，治疗操作安全简便适用于门诊治疗，主要并发症为轻、中度听力下降（30%）；鼓膜穿孔（2）；慢性前庭功能低下，共济失调，振动幻视；急性前庭功能低下，眩晕、恶心、幻视、失衡（症状出现在2―14天内）；症状加重；复发（无倾倒表现追加注射2―3次后可控制）。2006-11刘建平、戴春富、王正敏运用庆大霉素-德州红藕联物（gentamicin-Texas-red  conjunction，GTTR）鼓室注射，激光共聚焦显微镜观察到耳蜗及前庭内外毛细胞分布多，支持细胞较少。在耳蜗第1回较第3回分布明显增多。2008-6刘建平、戴春富、王正敏运用GTTR实验证明庆大霉素破坏毛细胞，其中以外毛细胞为主。2001-1孙爱华等研究证明经全身给地塞米松时，内耳检测不到地塞米松药物。2005-6刘宏建，董明敏，迟放鲁实验证明地塞米松经鼓室给药对耳蜗结构与功能无影响。2007-7陈刚等运用纳米粒缓释鼓室给药使内耳长时间富集药物，明显提高其局部生物利用度。2009-3傅窈窈、张天宇、赵晖等实验在荧光显微镜550nm激发光观察地塞米松受体主要分布在Corti器、螺旋神经节及螺旋韧带，而血管纹分布较弱。

　　（2）内耳局部物理治疗：（耳部压力仪，Meinett治疗仪）通过鼓膜通气管间断地将低频、低振幅压力脉冲传输到鼓室并作用于蜗窗膜，从而引起内淋巴液向内淋巴管、内淋巴囊的纵向流动和吸收，及在膜迷路内的局部循环和吸收，减少内淋巴液，改善膜迷路积水同时使淋巴液达到动态平衡。优越性：新技术新方法；安全可靠，无并发症及副作用；微创性及非结构水平破坏性；针对顽固性梅尼埃病疗效显著（控制眩晕和改善听力）；使用方便利于推广。Gate‘s(9)报告8W后眩晕控制率90%，0．5~3kHz听阈明显改善。

　　2．间歇期治疗：低盐饮食，控制烟酒、咖啡，消除紧张一般治疗，无症状，不治疗；有症状：山莨菪碱（5~10mg）与维生素B6(50mg)共同肌注，每日2次；如选口服药可考虑眩晕停或苯环壬脂等；频繁眩晕可用东莨菪碱皮贴剂于耳后乳突皮肤上，6H起效，维持1W；中药如杞菊地黄汤，益气聪明汤，天麻白术汤，二陈汤，小柴胡汤或逍遥散等；精神治疗；微量组胺脱敏疗法等。

　　手术治疗：一般认为药物治疗1年或以上疗效不佳的情况下可手术治疗。Sennaroglu等(10)认为药物治疗6月后仍有眩晕症状者，可试用鼓室注射地塞米松；3月后仍无效，鼓室注射庆大霉素适用于深度聋者，内淋巴囊引流术适用于有残余听力者，这两种治疗方法仍无效者可分别用前庭神经切除术和迷路切除术。手术适应证及手术方法有北京同仁段d、李永新（11）在2007年7月《国际耳鼻咽喉头颈外科杂志》总结。此外还有：球囊切开术，颈交感神经切断术，前庭超生破坏术，耳蜗切开术，耳蜗球囊切开术，耳蜗透析术（氯化钠疗法），半规管开窗冷冻术，内外淋巴分流术，显微血管减压术等。

　　听力恢复：值得注意的是，对于梅尼埃病，开展人工耳蜗植入，有望听力恢复，国内广州中山大学郑亿庆等（12）已报告1例。

　　参考文献

　　（1）       中华医学会耳鼻咽喉科学会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会，梅尼埃病诊断依据和疗效评估（2006，贵阳），中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42，（3），163。

　　（2）       姜泗长，顾瑞，王正敏，《耳科学》，上海：上海科学技术出版社，2002，第二版，951~968。

　　（3）       Kimura RS,Schuknecht HF , Membranous hydrops in the inner ear of the guinea pig after obliteration of the endolymphatic sac,Pract Otorhinolaryngol,1965,23:343~347.

　　（4）       Dunnebier EA,Segenhout JM,Wit HP,et al.Two-phase endolymphatic hydrops:a new dynamic guinea pig model.Acta Otolaryngol,1997,117:13~19.

　　（5）       蒋子栋，张连山，醛固酮诱发豚鼠双耳膜迷路积水，中国医学科学院学报，2002，24：501~504。

　　（6）       Szikai I,Ferzog V,Sterkers O,et al.Vasopressin entry into the inner ear fluids of the rat.hear Res,1987,29:24 5~250.

　　（7）       Gu FM,Han HL,Zhang LS.Effects of vasopressin on gene expression in rat inner ear.Hear Res,2006,222:70~78.

　　（8）       于红，祝威，李兴启，活性氧与内耳毛细胞凋亡相关的信号转导及基因调控，国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，30，（3）：134~137。

　　（9）       Gates GA,Green JD,Tucci DL,et al.The effects of transtympanic micropressure treatment in people with unilateral Meniere′s disease.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130:718~725.

　　（10）   Sennaroglu L,Sennaroglu G,Gursel B,et al.Intratympanic dexamethasone,intratympanic gentamicin,and endolymphatic sac surgery for intractable vertigo in Meniere′s disease.Otolaryngol Head Neck Surg,2001,125:5372~5431.

　　（11）   段d,李永新,眩晕性疾病的手术治疗，国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，31（4）：214~217。

　　（12）   郑亿庆，杨海弟，陈穗俊等，梅尼埃病致双侧极重度感音神经性聋行人工耳蜗植入一例，中华耳鼻咽喉头颈外科，2006，41（12）：954~955。