上海同济大学附属同济医院　急诊科　孙跃喜

　　一、眩晕：是对自身平衡和空间位象的自我感知错误，感受自身或外界物体的运动性幻觉，如旋转、升降和倾斜等。上海市同济医院急诊医学科孙跃喜

　　二、病理生理学基础

　　人体维持平衡主要依赖于前庭系统、视觉、本体感觉组成的平衡三联,因而眩晕的发生是由于前庭系统、视觉与本体感觉所传入的体位、空间、静态与动态的各种神经冲动的整合失谐所致。

　　三、解剖学基础

　　三个半规管壶腹嵴、椭圆囊和球囊→内耳前庭神经节双极细胞（I⊙）→前庭神经（与蜗神经一起）→内听道※→内耳孔（入颅）→脑桥尾端进入脑桥→前庭神经核的上核、内侧核、外侧核、下核（II⊙）→各核发出纤维至小脑（绒球及小结）、上部颈髓前角细胞，参与内侧纵束（与III、IV、VI脑神经核联系），反射性调节眼球位置及颈肌活动等。(图1)

　　四、分类

　　四、1、系统性眩晕中周围性眩晕与中枢性眩晕鉴别：

　　临床特征

　　周围性眩晕

　　中枢性眩晕

　　眩晕的特点

　　突发，持续时间短

　　数十分、数小时、数天

　　持续时间长，较轻

　　数周、数月至数年

　　发作与体位关系

　　头位或体位改变可加重，闭目不减轻

　　头位或体位改变无关，闭目可减轻

　　眼震

　　水平性、旋转性，无垂直性，向健侧。

　　眼震粗大和持续＆小脑例外

　　平衡障碍

　　站立不稳左右摇摆

　　站立不稳，向一侧倾斜

　　自主神经症状

　　伴有恶心呕吐出汗

　　不明显

　　耳鸣、听力↓

　　有

　　无

　　脑损害表现

　　无

　　可有，如头痛、颅内压增高、脑神经损害、瘫痪和痫性发作

　　病变

　　前庭器官病变如内耳眩晕症（Meniere病）、迷路病毒感染、迷路卒中、药物中毒、内耳损伤、小脑桥脑角肿瘤或蛛网膜炎、良性阵发性位置性眩晕、晕动病、前庭神经元炎等

　　前庭及中枢联络径路病变，多见于椎基底动脉供血不足或血栓形成、延髓背外侧综合征、锁骨下动脉盗血综合征、桥脑及小脑梗死或出血,脑干、小脑、第四脑室、颞枕叶等的肿瘤,脑干脑炎、小脑脓肿、脑寄生虫病、头颈部外伤、多发性硬化、癫痫性眩晕等。

　　四、2、周围性眩晕：是前庭感受器和内听道内前庭神经颅外段病变引起。

　　1)、梅尼埃病： 多为中年人发病，发作前无明显诱因。主要表现为发作性眩晕、渐进性耳聋、耳鸣三联症。发作时伴有自主神经症状及眼震等。历时数分、小时、天不等。有明的缓解期，前庭功能减退，可除外其它疾病。

　　2)、前庭神经元炎：发病前有上感病史，多数呈急性起病，真性眩晕及自主神经症状、水平性眼震等，无听力减退，良性自限病程，多为六周左右。

　　3)、药物中毒：主要损害前庭及耳蜗

　　硫酸链、庆大霉素前庭

　　双氢链、卡那、新、万古霉素耳蜗

　　4)、听神经瘤：早期多表现为缓慢发生的耳鸣、听力减退、眩晕以步态不稳感等耳蜗与前庭功能障碍的症状主，但亦突聋。特点：由无到有、由轻渐重、隐匿转明显。

　　5)、良性位置性眩晕：女性居多，病人的头部处于特殊位置时发生的眩晕，持续20-30

　　秒，伴有自主神经症状及眼震等。呈良性、自限性病程、但可复发头部位置快

　　速改变促发眩晕的短暂发作,躺下、坐起、翻身

　　6)、迷路瘘管或迷路炎：眩晕、耳鸣、耳聋可突然发生，耳聋有波动性，但眩晕无反复

　　发作特征，患者有慢性化脓性中耳炎史、中耳手术史或外伤史。

　　7)、耳硬化：20-40岁，缓慢发生、渐加重的双侧不对称传导性耳聋或与年龄不相符的感音性耳聋，伴有低调耳鸣、paracusis of Willis和眩晕等症状者，如有阳性家族史，应考虑。

　　四、3、中枢性眩晕：是前庭性神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质及小脑的前庭代表区病变所致。

　　1)、椎基底动脉供血不足或血栓形成

　　临床表现可有:

　　(1) 枕部头痛(并发皮质盲或同向偏盲、象限盲) 约占60 %。

　　(2) 眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复视等其他伴随性症状、体征约占50 %。

　　(3) 共济失调约占50 %。

　　(4) 单(双) 侧痛觉减退或感觉异常、口周麻木约占30 %。

　　(5) 构音障碍、吞咽困难约占25 %。

　　(6) 下肢或四肢无力(包括猝倒发作) 约占25 %。

　　(7) 头晕、行走不稳约占25 %。

　　(8) 突发耳聋约占10 %。

　　2)、小脑后下动脉综合征,又称延髓背外侧综合征(wallenberg syndrome) 。

　　剧烈眩晕、共济失调（前下、小下）、眼球震颤、声音嘶哑、构音障碍、饮水

　　呛咳、吞咽困难（疑核）和交叉性感觉障碍、呃逆（网呼）。

　　3)、锁骨下动脉盗血综合征

　　4)、桥脑及小脑梗死或出血：都可以眩晕为首发或作为主要症状发病,但大多伴有头痛,眩晕缓解后仍有头痛,同时伴呕吐,且持续时间较长。

　　5)、小脑脓肿

　　6)、后颅凹病变：脑干、小脑、第四脑室、颞枕叶等的肿瘤眩晕多为持续性, 症状多轻微。

　　7)、迷路窗膜破裂或炎症：可突发性耳聋及眩晕。

　　8)、脑干脑炎：多伴有其它颅神经受累症状及炎症表现。

　　9)、脑寄生虫病、

　　10)、头颈部外伤

　　(1) 颅脑外伤后眩晕:由于中颅凹颅骨骨折时导致鼓室内出血,迷路损伤或震荡,以及前庭及其神经核的损伤,可出现眩晕,多有听力障碍,也可因外伤后,导致耳石脱落而致位置性眩晕。

　　(2) 甩鞭伤:由于突然而剧烈的头部及颈部活动所致伤害,但无直接外伤,例如高速行驶的汽车紧急突然刹车或已停驶的汽车被从后面的飞车追撞时,前车座位乘客的颈部骤然屈曲及伸张,使椎间孔的神经根受损。可引起以枕、颈部疼痛为主的头痛,颈部僵直、头昏、头重感,也可有眩晕、耳鸣症状。

　　11)、多发性硬化

　　(1) 以眩晕为首发症状者占5 %～12 % ,在病史中有眩晕症状的为7 %～20 % ,眩晕主因第四脑室底的前庭神经根进入处的斑块所致，

　　(2) 眼震可为水平性、旋转性或垂直性。

　　(3) 眼震电图：闪电型眼震

　　12)、癫痫性眩晕等该病属于单纯部分性发作癫痫中的感觉性发作,多见于青少年,平均起病于25 岁左右,发病率约1 % ,40 岁以上也有发病。短暂发作性眩晕,突然发作自行缓解,持续仅数秒至数分钟短暂意识障碍,有时意识保存,但可有瞬间的运动不能或言语障碍,可伴幻觉、自动症、体像倒置等,尚有不少病人出现精神运动性发作,

　　四、4、良性阵发性位置性眩晕

　　(1) 典型的临床症状,眩晕与体位有明确关系。

　　(2) 本病不伴有耳蜗及其他神经系统的症状体征,其预后良好。

　　(3) 病程,多为数天或数月。

　　(4) 有些中枢神经系统疾病同样可以表现为阵发

　　由于体位改变诱发剧烈而短暂的眩晕发作,可通过躺下、坐起、翻身而发生，即:头部位置快速改变促发眩晕的短暂发作

　　五、1、非系统性眩晕：前庭系统以外的全身疾病引起。高血压,低血压，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、病窦综合征、感染、中毒及神经功能失调等。

　　五、2、非系统性眩晕

　　特点是头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感和眼震，通常不伴有恶心、呕吐。屈光不正、眼肌麻痹引起的眩晕无旋转感及听力障碍，可有假性眼震

　　五、3、眼源性(视觉) 眩晕：眼外肌麻痹,如：动眼神经麻痹、重症肌无力Ⅰ型、先天性眼震、屈光不正、视力障碍、Cogan 综合征Ⅰ(角膜炎-听前庭综合征,多见于青年人,常突然发病) 及青光眼等。

　　五、4、本体感觉系统病变―慢性酒精中毒、梅毒(脊髓痨) 、遗传性共济失调脊髓型,多发性

　　     周围神经炎。

　　五、5、颈源性眩晕：主要是指和颈段脊柱区病变相关的,以眩晕为主要表现形式的一组临床综合征。它不是某一个单一的疾病, 它可以存在于多种类型的颈椎疾病之中。从临床表现来看, 以典型的、与头部或者颈椎位置相关的发作性眩晕症状在所有颈源性眩晕患者中并不占多数, 更多的患者表现为头部的晕沉, 昏重, 多呈持续性, 与体位关系并不十分密切, 常主诉伴有头疼、心悸、眼胀、视力变化、耳鸣等症状。