绪论篇

　　有一部分白内障，不单纯是由于老年退化、代谢性疾病、先天性异常或外伤，而是由于眼部其他疾病引起。这一类白内障，我们称作并发性白内障，即由于眼内疾病引起的晶状体混浊。

　　症状篇

　　视物模糊（视力下降）复旦大学附属眼耳鼻喉科医院白内障与晶状体疾病学科蒋永祥

　　这是白内障最明显也是最重要的症状。特别是晶状体中央部的混浊，由于遮挡了视轴区光线，即使范围较小、程度较轻，也可以严重影响视力。

　　你需要了解的问题

　　视物模糊（视力下降）是如何造成的？

　　位于人的视觉通路内的任何病变都可以造成视物模糊，包括角膜、晶状体、视网膜、视神经等。而且，这些病变可以同时存在，例如在并发性白内障患者中，其白内障是伴随其他眼病而发生的。因此，并发性白内障患者的视力下降大都是二种或二种以上因素引起的。

　　常见患者误区解读：

　　（1）  视物模糊（视力下降）一定是白内障引起的吗？

　　不是的。位于人的视觉通路内的任何病变都可以造成视物模糊，包括角膜、晶状体、视网膜、视神经等。而且，这些病变可以同时存在，例如在并发性白内障患者中，其白内障是伴随其他眼病而生的。因此，并发性白内障患者的视力下降可由多种因素引起，不能说全部是由白内障造成的。

　　（2）  视物模糊（视力下降）与白内障的程度一定相关吗？

　　不是的。由于并发性白内障患者的视力下降是多种因素引起的共同结果，因此许多患者的视力下降与白内障本身混浊的程度不成正比，例如，严重的视网膜疾病合并白内障的患者，即使其晶状体混浊程度很轻，也存在严重的视物模糊。

　　并存其他眼病的相应症状

　　并发性白内障合并有眼内的其他疾病，包括：角膜溃疡、青光眼、葡萄膜炎、视网膜色素变性、眼内肿瘤、高度近视等。这些疾病都有各自的症状，相应的症状也会出现在并发性白内障患者中。

　　你需要了解的问题

　　并发性白内障患者同时存在的其他眼病可能有哪些症状？

　　眼前节、眼后节的不同疾病有其各自的症状表现，例如，合并青光眼的患者可能存在眼睛胀痛，合并葡萄膜炎的患者可能存在眼红眼痛，合并视网膜色素变性的患者可能存在夜盲等症状，等等。

　　疾病篇

　　〖并发性白内障〗

　　1.该病的概念 并发性白内障是由于眼内疾病引起的晶状体混浊。眼前节、眼后节的许多疾病可以引起眼内环境的改变，使晶状体的营养或代谢发生障碍，产生混浊，即发生了并发性白内障。

　　2.该病的发生  合并有不同眼病的患者，其白内障的发生发展各有特点。由眼后节病变引起的白内障多最早出现晶状体后极部的后囊下混浊，此因囊膜在后极部最薄，且无上皮保护，有害物质最先从该处进入晶状体囊膜下，可较长时间局限于轴心部，后渐向晶状体核心部及周边部扩展，继之向前皮质蔓延，逐渐使晶状体全混浊；由眼前节炎症形成的虹膜后粘连附近可出现局限性的晶状体前囊下混浊；由青光眼引起者多由前皮质和核开始；由高度近视所致者多为核性白内障。

　　你需要了解的问题 

　　不同并发疾病引起的白内障有何特点?

　　1. 虹膜睫状体炎 是引起并发性白内障的最常见原因，典型混浊常见于虹膜后粘连附近，也可以发生在晶状体后极部。病变进展缓慢，如局部炎症得以控制，混浊可长期稳定而不发展。在反复发作的慢性病例，除广泛虹膜后粘连，常合并晶状体囊膜增厚或皱缩，有时在瞳孔区形成瞳孔膜闭。

　　2.Fuchs综合征或Fuchs虹膜异色性虹膜睫状体炎 70%发生白内障，这是由于炎症或交感神经性循环障碍或变性而造成，晶状体混浊先为后皮质细点及周边部细条，逐渐波及整个晶状体，其发展速度较其他虹膜睫状体炎引起的白内障为快。

　　3. 急性青光眼 前囊下边界清楚的灰色斑点呈哑铃状或不规则圆形，不进展，状如散落在地的石灰浆，成为青光眼斑。斑点为坏死的晶状体上皮。

　　5. 青光眼手术 是否会促进白内障形成，尚是争议的问题，有人认为因突然降低眼压或营养障碍可在术后发生白内障。

　　6. 重症角膜溃疡 并发的白内障都为前极瞳孔区混浊，呈圆锥状、囊下混浊。

　　7. 眼内肿瘤 毒性产物可导致晶状体迅速变混浊，或者由于压迫所致，例如睫状体黑色素瘤压迫晶状体，在受压局部发生混浊。

　　大众常见认识误区解读

　　既然并发性白内障是由于其他眼病所引起，那么，若治愈了其他眼病，白内障是否也会好转呢？

　　不能。白内障一旦发生，即为不可逆的病变，至少在目前的医疗水平下，除手术之外，还没有能够有效治疗或逆转白内障发生发展的药物或其他手段。

　　3.该病贻误治疗的常见原因   症状被原发疾病所掩盖，或者患者将白内障所致的视力下降也当作原发疾病的一种症状。因此，未考虑白内障手术这一治疗方法，任凭白内障逐渐加重、成熟，导致进一步视力下降、其他并发症产生。此时再行白内障手术，其难度和风险也大大增加。

　　你需要了解的几个问题 

　　白内障的手术时机？

　　白内障不存在一成不变的手术时机。依据每个患者的愿望、工作需要和生活质量的要求，白内障的手术时机有个体化的差异。白内障影响视觉质量、影响患者的工作和生活，或者由于治疗和预防青光眼等疾病需要而提早白内障手术，这些都是白内障手术的合理指证。

　　大众常见认识误区解读：

　　“大家都说，白内障熟了才能做，看不见了才能做。”

　　这是一种误区。医学发展到今天，白内障已非传统观念里的“熟了才能做”或者“看不见了才能做”，而是“看不清楚了就能做”，甚至“看得清楚有时也能做”。前者是指晶状体达到了一定程度的混浊，导致患者视觉质量有所下降，影响其正常工作和生活，此时，就可以行白内障手术；后者是指患者若存在浅前房、瞳孔阻滞等情况，也可以提早行白内障手术，以控制眼压或预防青光眼发生，等等。

　　4.疾病的表现  前面我们已经了解到，视物模糊是并发性白内障共同的症状。但是，并发性白内障合并有眼内的其他疾病，这些疾病都有各自的症状，相应的症状也会出现在并发性白内障患者中。因此，并发性白内障患者不能用某一种确定的症状来描述：合并青光眼的患者可能存在眼睛胀痛，合并葡萄膜炎的患者可能存在眼红眼痛，合并视网膜色素变性的患者存在夜盲等症状，等等。

　　常见患者误区解读：

　　并发性白内障的症状都一样吗？

　　不能这样说。并发性白内障患者合并有眼前节、眼后节的不同疾病，它们有各自的症状表现，不可一概而论。因此并发性白内障患者不能用某一种确定的症状来描述。可以这样说，晶状体混浊是并发性白内障的共性，在此之外，并发性白内障患者有各种各样的“个性”，而这些个性则源于各种各样的并发疾病。

　　5.该病的诊断  并发性白内障是由于眼部其他疾病引起的白内障，所以，其诊断也包括两个部分：白内障的诊断和并发其他眼病的诊断。这两方面都需要根据患者的症状、体征及辅助检查共同完成。

　　大众常见认识误区解读:

　　“已经明确我是白内障了，为什么还要做那么多其他的检查？”

　　是否存在白内障，可以说有经验的眼科医生在裂隙灯下一看便知。但是，并非所有的患者都是单纯的白内障，许多患者都存在并发的眼部疾病。正是这些并发疾病，决定了患者的手术风险和视功能预后。因此，通过全面的眼科体检和辅助检查，发现其他眼病是十分必要的。

　　6.该病的治疗  白内障本身当然可以由白内障手术解决，但是，单单“头痛医头，脚痛医脚”显然不是最明智的做法。通过前文所述的诊断过程，发现其他并发疾病，同时给予相应的治疗，配合白内障手术，才能达到最佳的治疗效果。

　　你需要了解的几个问题

　　（1）  现在，白内障的有效治疗方式是什么？

　　是手术。很遗憾，在全世界范围内，快速发展的医学仍没有发现一种可以有效治疗或逆转白内障发生发展的药物，所以目前，手术仍然是治疗白内障的唯一有效手段。不过，现在的白内障手术多采用超声乳化技术，切口小、损伤小、时间短、恢复快、风险较小，可以说不失为一种理想的治疗方式。

　　（2）  其他并发眼病的治疗方式是否会和白内障手术相冲突？

　　一般不会。对于大部分并发疾病，白内障手术没有影响，或者存在协同有利作用。研究发现白内障手术在长期观察中具有轻度降低眼压的效果，因此有利于对青光眼的控制；白内障解除了混浊晶状体的遮蔽，也有利于对眼底疾病的观察和治疗。当然，对于葡萄膜炎患者，白内障手术可能会在术后一段时间内加剧炎症，因此，一般建议患者在炎症稳定半年后进行，且围手术期需要密切观测、适当增加糖皮质激素用药，绝大部分患者可以平稳度过围手术期。

　　大众常见认识误区解读:

　　（1）  做白内障手术后，视物模糊（视力下降）的症状一定会消失吗？

　　不能这样说。并发性白内障患者的视力下降有多种因素引起，白内障手术只是单纯解决晶状体混浊一种因素，因此，可以带来不同程度的视力回升，但其效果要依据白内障这一因素在视力下降中所占的比重决定。

　　（2）  白内障手术可以解决并发性白内障患者所有的症状吗？

　　不能。白内障手术只是去除晶状体混浊，会带来不同程度的视力回升。但对于其他并发眼病，不存在直接治疗作用，例如，在白内障手术后，视网膜疾病仍然存在，青光眼和葡萄膜炎仍需要进一步治疗。

　　7.该病的预后  总体来说，并发性白内障患者由于存在其他眼病，其预后要差于单纯老年性白内障患者。而且，许多患者由于存在浅前房、眼压高、瞳孔粘连、悬韧带松弛、核硬等不利的眼部因素，其白内障手术的风险也较大，并发症相对较多。

　　你需要了解的几个问题

　　疾病的预后由什么因素决定？

　　原发病的种类、特点、严重程度、治疗是否及时、合理和充分，都会影响疾病的预后。可以说，预后是由疾病本身、患者、医生三方面决定的。并发性白内障本身合并不同的眼部疾病，它们各有特点、预后各不相同；患者的敏感度和重视程度也不同，因此发现疾病的早晚和治疗的依从性也不一样；医生给予的治疗手段当然也是疾病预后重要的影响因素。

　　大众常见认识误区解读:

　　（1）“隔壁老王开了白内障，视力0.8，我一定也能这样。”

　　这是常见的认识误区。每位患者的眼部基础条件不一样。老王可能是单纯的老年性白内障，眼底视网膜视神经功能好，也没有其他影响视力的因素。而并发性白内障的患者，影响视力的因素不止白内障一个，例如：若眼底不好，就如同照相机的胶卷损坏，白内障手术将“镜头”换成崭新的，成像仍然不太清晰。并发性白内障的患者，应充分认识自己的并发疾病的特点和严重程度，并适当降低对于白内障手术的期望。

　　（2）“我原本是高度近视，开了白内障手术，变成低度近视，我的眼底病变一定不会再进展了！”

　　许多患者从字面上理解，会抱有这种错误的观点。高度近视患者易出现多种眼底病变。白内障手术中植入人工晶状体，由于晶状体度数的改变，高度近视术后一般保留成为低度近视。但是，高度近视由于眼球加长、巩膜拉伸而导致的各种眼底病变，依然继续存在和进展，并不会因为晶状体度数的变化而中止。因此，这些患者仍应该注意监测眼底，定期随访、及时治疗。

　　8.复诊与转诊  并发性白内障患者由于存在其他眼病，白内障术后的复诊与转诊就变得特别重要。许多患者在白内障术后，需要转诊至眼底病医生、青光眼医生等处，继续做进一步的随访和治疗。

　　大众常见认识误区解读

　　（1）   “我已经做了白内障手术，治疗已经完成了。”

　　不能这样说。对于并发性白内障患者，其他并发眼病仍然存在，故仍需按照各自的病程特点，进行随访和治疗。

　　（2）  “我来看眼底病，医生却让我先做白内障手术，太不负责任了！”

　　白内障是屈光介质的混浊，严重者会影响对于眼底的观察。眼底看不清楚，自然无法进行激光或手术治疗，甚至无法进行眼底病的诊断。因此，有时眼底病医生会先让患者行白内障手术，一方面可以在一定程度上提高患者的视力，更重要的是，可以给眼底病医生一个清晰的视野，观察和治疗眼底病变。

　　（3）  “白内障、眼底病、青光眼，医生总是把我踢来踢去！”

　　大部分并发性白内障的患者，都需要多个眼科临床学组的联合治疗。特别在大型专科医院，眼科医生分属不同的学组，术业有专攻，转诊到其他医生处是为了给予患者更为专业和有效的治疗。

　　9.患者与医生  并发性白内障是多种眼部疾病的综合表现，因此，需要多种治疗方法的结合，需要多个临床学组的合作。患者可能无法理解转诊的必要性，或者无法接受预后的不确定性。医生应该对患者做好充分的解释工作，患者也应该理解医生的转诊以及对于预后的合理预测本身是一种负责的表现。