病例一 

小王， 女33岁 已婚未孕。于2015-9-11就诊。 2014年1月体检发现HPV16型阳性， TCT 阴性。因为是单纯HPV感染，医生建议阴道用干扰素， 同房用工具套， 观察一年复查。2015年1月份复查HPV16型仍然是阳性， TCT 显示：非典型细胞，不明确意义（ASCUS）.  阴道镜下多点活检显示CIN I。医生建议宫颈物理治疗 。本人考虑尚未怀孕，不愿意做治疗，仍旧观察，间断阴道用干扰素， 锻炼身体提高免疫能力。因为计划怀孕，故今年9月份再次复查： TCT显示仍然为ASCUS， HPV16型仍然阳性， 再次阴道镜下做四个点活检，其中6点和12点显示为CIN 2 ，当地医生建议宫颈LEEP手术。前来就诊的目的是：咨询是否可以不手术，先怀孕生育后再手术。另外有没有快速去除HPV的办法？北京协和医院妇科孙晓光

病例二

李女士 53岁，2013年底因为月经不规则（绝经过渡期），做TCT检查为阴性，HPV16型感染。 尊当地医生医嘱，阴道用干扰素3个月， 观察， 一年后复查。此后月经不规则的情况消失了（已绝经一年半）， 就没有按时复查。 2015年8月份在女儿的催促下， 复查TCT为低度病变， HPV16型仍旧阳性， 做阴道镜下多点活检显示： 3点、6点、9点为CIN 2/3，12点为CIN 1。来就诊的目的是，了解下一步怎么办？

点评： HPV16型属于高危型病毒之一， 与HPV 18型一样，其致癌的能力强，是十几种高危型里面致癌能力最强的类型。因此国际通行的宫颈阴道镜病理协会ASCCP指南建议：对HPV6型和18型感染，尽管TCT阴性， 也建议做阴道镜检查， 必要时进行宫颈多点活检， 以除外宫颈高度病变。 而对其它高危类型的感染，可以观察一年，然后复查ＴＣＴ和HPV。

HPV感染的清除，主要依靠感染者自身免疫能力，大约经过8-14个月的时间，有80%的人ＨＰＶ可以自行消失。另外２０％的患者，HPV可能持续存在。感染超过一年者，我们称之为“HPV持续感染”。持续感染者，发生宫颈癌前病变的看机会增加。宫颈癌前病变可以人为地分成３个阶段，　即CIN１，　CIN２，CIN３。到了 CIN 3的阶段，如果病变继续发展，就可能成为真正的宫颈癌。宫颈癌前病变的进展，平均每一个阶段大约需要３－５年的时间。但是研究显示，宫颈HPV16型的致癌能力强，自然消退的机会较少，一旦导致癌前病变发生，其进展的速度较快。

从以上2个病例来看， 病人发现了HPV感染之后，都选择了观察，用干扰素的作用是很微小的， 研究显示应用干扰素和不用干扰素比较，只有10%左右的益处。两位患者都经过将近2年的时间，都由单纯的HPV16型感染发展为高度病变 （CIN 2和CIN 3 为高度病变）。当宫颈高度癌前病变发生之后， 自然消退的机会非常小 （年龄小于24岁者除外）， 应当采取适当的切除性治疗 （Excision ）， 切除癌前病变的组织， HPV病毒也可能通过切除病变组织而消除干净， 也即“治病即治毒”。

第一例患者， 因为想要孩子，迟迟不予治疗， 甚至发展到CIN 2， 也不想治疗，是对病情的认识不足，是对自己生命的不负责任。  她在2015年初，发现宫颈CIN1 的时候， 应该予以宫颈表面物理治疗（Ablation），即宫颈激光或电灼术，可以有效地去除病变和病毒，治愈效果达85%左右， 并且不影响生育。她可于月经干净后3-7天， 不同房，去医院做这个手术。这只是一个小的治疗， 不需要住院， 不影响生育能力。 现在发展到CIN 2, 她应当采用宫颈切除性治疗， 即宫颈LEEP 或者小的锥切， 切除部分宫颈，可以达到80-90%的治愈效果，并且不会影响妊娠。她可于月经干净后3-7天， 不同房，去医院做这个手术。宫颈LEEP也是一个小的门诊手术，做完后3个月复查TCT和ＨＰＶ，如果阴性，她就可以试着怀孕了！  反之如果她还是不去采取积极的治疗方法切除CIN２病变，一两年的时间里，可能会出现CIN３，甚至发展到癌，那时候，就要做大的手术，保留生殖功能就困难了。假如她带着CIN２的病变怀孕，在孕期１０个月的时间里，病变可能会进展，带来不可免回的生命危险。

第二个病例，发现了HPV6型感染后，应定期复查TCT和HPV，必要的时候做阴道镜下多点活检。切忌不可忽略不管。幸亏她的女儿关心她，强迫她去复查，及时地发现了高度病变，没有耽搁到癌的出现。她只要住院做个锥切，病变通常就会治愈。切下来的标本要仔细多点取材，看看有没有忽略掉癌的可能，切缘有没有干净。如果病理显示没有癌，并且切缘干净了，她的病通过锥切就可以治愈了。如果病理显示有癌，或者切缘有高度病变提示残留，她需要进一步手术。

总之， 对于HPV16型感染， 由于病毒较强的致癌能力，由于病毒不易自然消退，我们不能掉以轻心，不能像其它类型的病毒一样处理，而是应当更积极的观察或者治疗。

孙晓光 2015年9月18日 于北京

孙晓光大夫出诊信息请参考：http://blog.sina.com.cn/s/blog_58f74e6a0102vz4n.html