动脉导管未闭（PDA）是常见的先天性心脏病，其发病率在先天性心脏畸形中占第二位。PDA可以通过外科手术、介入和药物三种方法治疗。在早产儿中，PDA发病率很高，体重低于1750克的早产儿中45%有PDA，超过70%的PDA可以通过内科保守药物治疗而痊愈，但是对于那些比较粗大、严重影响心肺功能的PDA往往需要外科手术[4]。早产儿由于其各脏器发育不完全，PDA手术麻醉等方面与其它年龄阶段的儿童相比有很多特点，国内这方面的报道很少。现将我院1年多来NICU床旁手术治疗早产儿PDA的经验体会总结报道如下。北京安贞医院小儿心外科杨学勇

　　1  临床材料和方法

　　1.1    临床材料

　　      2009年10月至2011年5月，经内科保守治疗无效的35例PDA患儿中，男22例、女13例，胎龄27 周~34 周，出生体重0.72~2.25kg（平均体重1.48kg）。其中低出生体重17例、极低出生体重15例、超低出生体重3例。35例患儿中有33例使用布洛芬治疗PDA失败，2例因伴有严重出血倾向未予布洛芬治疗而直接行手术治疗。全部35例患儿中，合并新生儿肺炎29例（83%）、新生儿呼吸窘迫综合症26例（74%）、新生儿贫血26例（74%）、低蛋白血症18例（51%）、严重的电解质紊乱16例（46%）、肺出血11例(31% )、颅内出血8例（23%）、心功能不全6例(17%)及坏死性小肠结肠炎4例(11%)。术前35例病例中32例使用呼吸机辅助呼吸治疗，术前呼吸机治疗时间最长29 天，其中5例因术前病情突然恶化急诊行手术治疗。

　　1.2   诊断、麻醉和手术方法

　　1.2.1 术前诊断

　　35例患儿入院后均给予床头超声心动图检查明确PDA诊断，其中33例经内科药物（布洛芬）保守治疗1~2疗程后，再次复查超声心动图明确动脉导管仍未闭合，心肺功能明显受损，不能脱离呼吸机或氧气，转而实施手术治疗；其余2例因术前存在药物（布洛芬）治疗禁忌症[，故未予药物处理，而直接行手术治疗。

　　1.2.2 手术麻醉方法

　　 所有患儿均在百万级NICU层流监护病房实施手术。术前准备：（1）应用抗菌素控制感染等；（2）术前三天应用Vk1等药物控制肺出血、颅内出血等；（3）术前均需要持续机械通气并准备两条静脉通路，动脉穿刺持续监测血压，一般选择胫后动脉、足背动脉或者股动脉；（4）术前将患儿移至恒温辐射台上，设定温度在32～34摄氏度，连续监测心电图、有创动脉压和血氧饱和度等。

　　      麻醉方法：（1）选用静脉麻醉方法，药物包括咪达唑仑0.1mg/kg，芬太尼5～20μg/kg，维库溴铵0.1～0.2mg/kg；（2）术中维持收缩压大于40mmHg，如果血压偏低，则泵入多巴胺，最高剂量达20μg/kg/min；（3）术中维持经皮血氧饱和度大于85%，如果手术操作中饱和度低于此值，需要暂停手术，手控呼吸，纯氧通气，使左肺完全膨胀，待血氧饱和度改善后再继续进行手术。

　　      手术方法：全麻后患儿右侧卧位，取左胸后外侧第4肋间为手术入路，切口长约2 cm，逐层切开肌层，沿第5肋骨上缘切开肋间肌进入胸腔。牵开左肺暴露降主动脉，沿其长轴、靠近脊柱侧用电刀纵行切开降主动脉表面的后纵隔胸膜，上端到左锁骨下动脉起始部，下端超过动脉导管下方约1 cm，牵引线3～4针悬吊肺动脉侧胸膜使其遮挡左肺暴露动脉导管。游离导管均采用将动脉导管的降主动脉端充分游离，用直角钳先将10号丝线的一端从导管上窗由内向外绕过降主动脉后面牵出，然后再将此端绕过降主动脉后面从导管的下窗送回，完成对导管的环套。闭合动脉导管方法：双10号线结扎动脉导管；单10号线结扎动脉导管+钛夹钳钳夹；单纯钛夹钳钳闭动脉导管。结扎和（或）钳夹后探查导管区震颤消失。不关闭后纵膈胸膜。在第7肋间腋中线上放置引流管后关胸，术毕返恒温暖箱监护治疗。

　　2   结果

　　无术中死亡病例，没有术中大出血，35例患儿PDA结扎后平均动脉压均有不同程度升高，平均动脉血压最多升高30 mm Hg，最小升高6 mm Hg，（平均13.2 mm Hg）。脉压减小，术后患儿呼吸机辅助通气，呼吸机辅助时间最短3天，最长为2周（平均1周）。其中33例患儿术后恢复良好顺利出院，2例患儿因术后出现多功能脏器衰竭死亡。

　　3  讨论

　　 动脉导管为胎儿时期降主动脉和肺动脉之间的正常通道，正常新生儿出生后10～15小时，由于动脉导管管壁肌层收缩，管腔在功能上消失，达到功能性关闭，3个月内管壁进行性闭合，达到解剖学上的关闭。如果关闭机制异常使导管延迟关闭，即为动脉导管未闭。超声心动图可以明确诊断。早产儿因为生后氧诱导动脉导管收缩机制不成熟，而且动脉导管对血管活性物质的反应敏感性增高，往往导致其动脉导管持续开放[ 5, 6]。据统计，每2500~5000名活产婴儿中有1例PDA，在早产儿中，PDA的发病率明显增高，体重小于1000克者可高达80%[4]。

　　PDA由于动脉水平的分流，有可能导致心肺功能的衰竭危及生命。1939年，Gross等第一次成功结扎动脉导管，是PDA外科治疗的里程碑，PDA成为第一种可以通过外科手段治愈的先心病 [7]。1967年Porstman成功地利用心导管经过动脉将聚乙烯海绵塞子填塞未闭的动脉导管，开创了介入疗法，丰富了PDA治疗的手段[8]。介入疗法简便安全，无开胸所具有的风险，患者恢复迅速，逐渐取代开胸手术。但是介入治疗要求患儿体重要超过4Kg，这明显不适合早产儿。Heymann等首先报道药物治疗动脉导管未闭[9]。药物主要包括消炎痛和布洛芬（前列腺素的抑制剂），通过抑制前列腺素的合成来促进导管的闭合。与消炎痛相比，布洛芬疗效相同，副作用小。布洛芬为治疗早产儿PDA首选药物。

　　早产儿PDA通常采用药物保守治疗，可以使有明显血流动力学意义的PDA手术率大大降低。对那些药物治疗无效，而且尽管有适当的抗心衰治疗，但仍依赖呼吸机的早产儿，外科手术是主要治疗手段。本组35例患儿中33例曾经应用布洛芬治疗1～2个疗程，动脉导管仍然不能闭合，患儿仍然依赖呼吸机或者不能脱离氧气，PDA导致心肺功能衰竭进而影响其他脏器，患儿生命垂危。手术后，心肺功能明显改善。逐渐脱离呼吸机和氧气，恢复正常生长。手术时间约30分钟，出血量不超过5ml,创伤小，没有切口感染。我们认为对药物无效的早产儿动脉导管未闭，及时手术是明智选择。在初期，因为认识不足，手术时机把握不准，2例患儿合并了多脏器功能衰竭，特别是大量的肺出血后才手术，虽然成功结扎了动脉导管，但仍然没有能挽救患儿生命。从我们的经验来看，直径超过主动脉根部直径一半的PDA对患儿心肺功能影响重大，如果内科保守治疗无效，应该及早手术，否则可能会丧失治疗机会；而导管直径小于主动脉直径的一半时，患儿多能较好耐受，可以等待观察，将来如果不能闭合可以选择介入或者手术。

　　早产儿的各个脏器发育不完全，对外界环境适应能力差，从儿科病房向手术室的转运过程往往需要呼吸机、暖箱和许多监护设备，需要多方协调配合，人员需要多，这些困难使早产儿心脏手术在许多单位不能开展。我们单位NICU为百万级层流监护病房, 呼吸机和监护设备齐全，具备完成手术所需的无菌、麻醉和监护等条件，为手术的成功创造了极为有利的条件。

　　针对早产儿，我们在麻醉手术过程也做了相应改进。在手术时麻醉师密切监测患儿心率血压等指标，特别是经皮血氧饱和度，后者可以作为手术中心肺功能监测的敏感指标。在儿童或者成人，手术中较长时间压迫左肺也不会明显影响心肺功能，而早产儿略长时间压迫左肺往往导致血氧饱和度下降，进而影响心肌收缩，危及患儿生命。在手术中，如果血氧饱和度降至85%，我们会暂停手术操作，等麻醉师充分膨胀肺组织，血氧饱和度恢复正常后再重新开始手术。

　　早产儿动脉导管组织菲薄，稍有不慎就可能导致破裂，危及生命。手术中，我们均采用充分游离导管的降主动脉端，通过丝线的两次穿过降主动脉后面达到环套导管的目，避免直接游离导管，操作简便，手术风险大大降低。对于导管处理，初期采用单纯丝线结扎闭合导管或者单纯钛夹钳钳夹，一例出现喉返神经损伤，术后分析误伤的原因主要是单纯钛夹钳钳夹时局部组织游离不充分所致。现在我们均采用先游离动脉导管，用粗丝线结扎导管一道，结扎时切忌勿牵拉导管，避免大出血，再用钛夹钳在结扎线的降主动脉侧钳夹导管一道，这样可以减少再通的机会，同时减少单纯钛夹钳钳夹损伤喉返神经和钳夹导管组织不完全的机会。

　　本组资料显示，对于内科保守治疗无效的粗大的早产儿PDA及时手术常常可以挽救患儿生命，NICU可以满足手术需要。丝线结扎和钛夹钳钳夹结合，手术风险小，手术成功率高。床旁PDA手术值得推荐。