化疗在妊娠滋养细胞肿瘤的治疗中疗效占有极为重要的地位。一方面，化疗是妊娠滋养细胞肿瘤的主要治疗手段，对于大多数患者而言，可以仅仅通过化疗即获得治愈的效果。另一方面，患者一旦出现耐药，其治疗效果将大受影响，耐药导致的疾病进展是妊娠滋养细胞肿瘤的主要致死因素。因此，化疗应用的质量水准是影响妊娠滋养细胞肿瘤疗效的主要因素，应当引起高度的重视。本文根据国内外妊娠滋养细胞肿瘤化疗的现状和北京协和医院滋养细胞疾病诊治中心日常工作所遇到的问题，提出以下参考意见。北京协和医院妇科肿瘤万希润

一、重视妊娠滋养细胞肿瘤诊治的特殊性，提倡由专科医生进行相对集中的化疗

化疗是恶性肿瘤治疗的主要手段之一，它是一项高度专业化的工作，只有具备相应专业素养的专科医生才能胜任，肿瘤专科医师队伍的建设是大势所趋、方兴未艾。

妊娠滋养细胞肿瘤是一种少见的、高度恶性的妇科肿瘤，其临床、病理特点和治疗手段都具有明显的特殊性。一方面，由于其乃少见肿瘤，即使对于大多数妇科肿瘤专科医师而言，每年所见也往往仅寥寥数例，难以积累有效的诊治经验。另一方面，妊娠滋养细胞肿瘤通过规范治疗能够获得极佳的治疗效果，这就使得因不规范治疗而造成的不良预后显得尤为遗憾。在我们的临床实践中，绝大部分耐药患者都有接受非中心不规范化疗的经历，有些后果十分严重。基于以上情况，对于妊娠滋养细胞肿瘤的治疗，包括化疗，宜提倡集中于具有相当经验的中心由专科医生进行。

将各医院散见的妊娠滋养细胞肿瘤病例相对集中到地域中心条件较好的医院由专科医生进行治疗，不但有利于治疗的规范化，也有利于经验的总结和临床研究的开展，从而提高妊娠滋养细胞肿瘤的诊治效果。以英国和美国为例，英国由于公费医疗制度带来的严格转诊程序，使得妊娠滋养细胞肿瘤病例集中于二家中心进行治疗，总体疗效有了很大的进步；而在美国，虽然也有几个妊娠滋养细胞肿瘤诊治中心，但并没有强制性的转诊制度，不少患者散布于非中心进行治疗，总体疗效进步不大。

二、根据妊娠滋养细胞肿瘤的特点合理、规范地使用化疗，并辅以必要的综合治疗

妊娠滋养细胞肿瘤之所以能够取得良好的化疗效果，与该肿瘤的二个突出特点密切相关，即肿瘤细胞倍增时间短和能够分泌人绒毛膜促性腺激素（hCG），前者决定了妊娠滋养细胞肿瘤对于化疗高度敏感，后者使得我们能够敏感而特异地观测到肿瘤负荷的变化从而能够相应地调整治疗策略。

对于任何肿瘤而言，应当基于该肿瘤本身的特点选择具有针对性的化疗药物和化疗方案。妊娠滋养细胞肿瘤细胞倍增时间短，大约48小时，这就意味着其DNA合成很活跃，因而对于抗代谢药物极为敏感。从国内外的普遍经验来看，妊娠滋养细胞肿瘤的一线单药化疗主要为抗代谢药物（如5氟尿嘧啶、甲氨喋呤等），一线联合化疗方案中抗代谢药物也是主要组成部分。不含抗代谢药物的方案通常是二线方案，诸如一些含铂类、紫杉醇等药物的方案，多用于一线方案治疗失败的耐药患者。

众所周知，初始治疗的成功与否对于妊娠滋养细胞肿瘤的预后具有重大影响。遗憾的是，在我们的临床实践过程中，因初治时使用化疗药物或化疗方案不规范而导致耐药者时有所见，有因对于妊娠滋养细胞肿瘤的特点认识不足而随意引用其它肿瘤的化疗方案者，也不乏使用随意组合、查无出处的方案者。由于妊娠滋养细胞肿瘤普遍的化疗敏感性，任何化疗药物往往都具有一定的疗效，再加上疗效不佳的患者往往转诊他处，如果缺乏严格的随诊，则这类方案的使用者往往会对于这些方案的疗效得出高估的评价，造成的危害也就会持续下去。创新是值得提倡的，但是应当遵循临床研究的原则进行科学的探究，需要反复的符合循证医学和医学伦理学原则的临床验证。特别是对于初治的妊娠滋养细胞肿瘤患者而言，由于已经有多套公认效果优异的化疗方案，仍然不从肿瘤特点出发选用药物和方案显然是不合适的。

除选用合理的药物外，在使用的过程中也须遵循合理的措施。在使用药物的顺序上，应当首先使用细胞周期非特异性药物，以期在肿瘤细胞被大量杀灭之后，原处于静止期的细胞进入增殖周期，之后再使用细胞周期特异性药物，方能取得最佳的肿瘤细胞杀灭效果。在用药方法上，抗代谢药物作为细胞周期特异性药物，需要维持较长的有效浓度时间，以达到满意的治疗效果，一般以采取静脉滴注的方法，匀速维持规定的时间。

在使用任何化疗方案之前，最好找出原始文献认真研读，做到了解透彻、不打折扣，切忌随意减量、延长化疗间期，以免降低疗效、诱导耐药。值得注意的是，不同方案的化疗间期差异很大，切忌混淆。化疗间期通常指停用化疗天数，而不是本次化疗第1天到下次化疗第1天的时间间隔。对于5FU+KSM这样每程化疗天数比较长的方案而言，误解化疗间期含义的后果往往是严重的，化疗间期过短造成严重毒副反应的事件并非罕见，应当引起高度重视。而对于EMA/CO、EMA/EP而言，使用方法是单周EMA、双周CO（或EP），每周都有化疗，而并非CO（或EP）15天后再开始下一轮EMA/CO（EMA/EP）。临床上有时还可以看到将异位妊娠和妊娠滋养细胞肿瘤的MTX用法搞混淆者。以上种种，都可能出现严重后果，万万不可大意。

值得注意的是，化疗是治疗妊娠滋养细胞肿瘤的主要手段而不是唯一手段，静脉用药也并非化疗的唯一途径。根据患者的特点，采取有针对性的个体化综合治疗手段，是取得最佳疗效、减少毒副作用的最佳途径。特别是对于耐药妊娠滋养细胞肿瘤患者而言，采取包括手术在内的综合治疗尤为重要。

三、重视化疗毒副作用的认识与处理，保障化疗安全、可行

通常，相对于某个化疗方案的使用方法而言，医生对该化疗方案毒副作用的研读往往较为粗略。特别是当我们开始使用一个新的化疗方案时，我们对于其潜在的毒副作用的认识通常是远远不够的。而毒副作用的发生，不但损害患者健康、降低其生活质量，还会造成后续治疗的延误，诱导化疗耐药，严重时甚至直接危及生命。而且，严重毒副反应的发生还会打击医患双方的信心，影响治疗的有效进行。

作为一名涉及肿瘤化疗工作的医生，除应当对于一些常见的化疗毒副作用具有足够的认识并能够应付余裕外，还应当对于一些特殊的化疗毒副作用有深入的认识。相对于其他妇科恶性肿瘤，妊娠滋养细胞肿瘤的化疗方案的化疗药物种类和/或剂量具有明显的特殊性，因而其毒副反应也有一些不同的特点，应当对此有足够的认识与重视。像5氟尿嘧啶（5FU）引起的菌群失调性腹泻和心肌损害、甲氨喋呤（MTX）引起的肾小管损害以及VP16引起的继发肿瘤等等，都是一般妇科恶性肿瘤化疗中极少遇到而妊娠滋养细胞肿瘤化疗中可能遇到的问题。特别是5FU可能引起菌群失调性腹泻问题，如果没有足够的认识，腹泻出现后贸然继续化疗和/或滥用收敛药物，不及时采取相应治疗措施，有可能导致极为严重的后果。大剂量MTX使用时需水化并碱化尿液，还需四氢叶酸解救，否则可能出现严重毒副反应。还有抗代谢药物所致的黏膜溃疡问题也是其他妇科恶性肿瘤化疗中较为少见的问题。

粒细胞集落刺激因子（GCSF）的使用为化疗导致的粒细胞减少的处理带来的革命性的改变，但使用中存在的问题也不少。有的单位在化疗过程中边打化疗边使用GCSF，这种不规范用法有可能患者的骨髓衰竭，应当避免。规范用法应当是距离化疗至少24小时，且不应与化疗同时使用。

鉴于正确认识和恰当处理毒副作用的重要性，在使用任何化疗方案前，除对于化疗方案的内涵应当进行深入的理解与学习外，必须对于可能的毒副作用有清醒的认识并具备应对措施，再结合具体患者的具体情况实施个体化治疗。

四、化疗是一个需要团队合作的系统工程，需要沟通、合作与培训

化疗是一个需要团队合作的系统工程，不但需要主管医师具有较高的理论与实践素养，而且需要本科室医护人员、协作科室医护人员、影像与化验人员和患者及家属的良好沟通与合作，才能取得良好的疗效。

为打造良好的团队，首先需要培训直接参与化疗工作的医护人员，使其对于妊娠滋养细胞肿瘤化疗的特殊性有着较为深入的掌握，从而能够从细节入手，加强过程管理，切实实现治疗意图。诸如采取保证体重测定的准确性的措施、药品输注时的一些顺序/速度/彻底性的规定与意义、药物毒副作用防治的措施等等，需要反复强调，领会以后才能得到严格执行，最终达到应有的化疗效果。

为达到良好的治疗效果，还需得到有关临床科室的通力协作。例如，肺转移瘤手术有以下三个细节：

1）围手术期需要同时给予化疗，这在一般外科手术时是禁忌的；

2）肺叶切除时，须先行结扎静脉，再结扎动脉，而通常的手术步骤是恰恰相反的；

3）胸腔引流管拔除时，一般通过它给予5FU胸腔注射。再如对于一些极其危重的患者，有时需要在重症监护的条件下进行化疗，这无疑是非常具有挑战性与危险性的举措。还有妊娠滋养细胞肿瘤的动脉介入治疗，也有很多不同于其他肿瘤的特殊性。显然，如果没有良好的沟通与信赖，这些要求是很难达到的，最佳疗效也就难以获得。

血清hCG的测定和影像学检查是监测妊娠滋养细胞肿瘤病情变化的重要手段。敏感、可靠而及时的血清hCG测定是适时、准确地判断病情变化与疗效，从而相应采取恰当的治疗举措的必要条件。妊娠滋养细胞肿瘤患者血清hCG的成分、数量级和正常范围都与一般妊娠时有所不同，实验室的监测技术水平直接关系到对于病情把握的准确性。化疗中，需要频繁监测血象、肝肾功能等，以便及时发现毒副作用，避免造成严重后果。因此，加强沟通与合作，打造高水平的辅助科室队伍，是十分重要的。

患者与家属是化疗团队中重要的一方力量。不但应当让患者与家属了解妊娠滋养细胞肿瘤的性质和其可治性，让其树立战胜疾病的信心；还应让其了解治疗中可能出现的问题以及如何配合治疗的顺利进行，明了所采取的治疗措施的目的和意义。例如，如果患者不了解输注5FU时需要匀速滴注6-8小时，她就可能自行调整输液速度，从而影响治疗效果；如果患者不了解化疗所致腹泻的特殊性，她就可能按照普通腹泻而自行服用收敛药物；如果患者和/或家属不知道妊娠滋养细胞肿瘤的可治性，一些危重患者可能就可能过早放弃治疗；等等。因此，加强健康教育工作，取得患者与家属的理解与配合，是保证化疗有效进行的重要措施。

原文载《中国实用妇科与产科杂志》2011年第9期669~671页