骨转移癌系列 ----5转移癌治疗原则

    发布时间:2016-01-19   来源:中华康网   

  绝大多数骨转移患者最终死于原发性,文献报道平均生存时间为6-48月。对骨转移瘤的治疗目的是缓解症状和控制骨痛,预防或减少并发症的发生,提高生存质量,延长生命。因此,需要肿瘤内科、肿瘤放疗科、骨科、放射科及核医学科等多学科、多模式的综合治疗。

  治疗前应尽力了解病人的全身状况、年龄、病灶是单发还是多发、原发病灶是否清楚等。根据情况选择不同的治疗力案。治疗应由专科医生执行,可应用细胞毒性药物行全身化疗。乳腺癌或前列腺癌患者激素治疗可起作用。甲状腺癌骨转移患者放射治疗可有效。最新文献报道双磷酸盐已广泛用于治疗肿瘤转移性骨病,并已证明是安全的、有效的,新一代双膦酸盐的开发应用,为骨转移瘤患者提供更好的选择。而对于即将发生或已经发生的病理性骨折,应采取手术治疗。北京301医院骨科王威

  对于预防病理性骨折而采取固定手术的治疗,其手术指征目前存在争议,mirel阐述了一套评价骨折危险性的评分系统,包括4个参考指标:病变部位、骨破坏类型、骨破坏数量及疼痛指数,每个指标分为3级,总体得分大于10分易于骨折,而小于7分不易骨折。也就是说负重骨骨皮质溶骨性破坏超过50%、负重时疼痛或股骨近段广泛性溶骨破坏容易发生骨折。

  据文献报道,骨转移瘤的手术适应证可归纳为:(1)顽固性疼痛者;(2)脊柱转移灶引发神经症状不超过3周,持续加重的神经损害,预计生存期长于3个月者;(3)长管骨的病理性骨折或濒临病理性骨折,估计生存期在6周以上者;(4)骨盆部位病变经放疗、化疗等治疗无效,估计能存活4周以上者;(5)ECT仅发现单个转移灶,而肿瘤原发灶已根治或广泛切除者;(6)主要脏器功能尚可而能承受手术者。必须牢记2条基本原则:①对将要发生的病理性骨折进行预防性固定更容易;②预防性固定比骨折后固定并发症少。(如图6)

     

    图6―A 

     图6―B

    图6―C 

     图6―D

                               

  

  图6:范某某,女性55岁,右上肢活动受限1天入院。A、入院检查X片显示右肱骨下端溶骨性改变,伴有病理性骨折。 B、行肺部CT检查,发现肺部占位性病变,考虑原发病灶为肺癌,后经病理证实。C、MRI轴状位T2加权显示病变长TR,伴有周围软组织阴影。D、行肿瘤扩大切除,同种异体大段骨移植,钢板螺钉内固定术。

  由于无法预测患者的存活时间,使得适当的手术设计更具有挑战性。所选的固定方法必须足够牢固以允许术后即刻完全负重行走。由于患者可能只能存活几个月,不应让其卧床恢复很长时间。同时,重建的材料应足够耐用,可让患者应用很多年,因为有时患者的治疗结果会很好,能存活很长时间。一般而言,内固定前应将肿瘤切除,形成的腔隙用骨水泥填充(如图7)。还可考虑肿瘤切除,假体置换术。由于骨骼常常需要放疗,假体应使用骨水泥固定,术后3周如切口愈合良好,可安排做术野放疗。免疫治疗及中医中药治疗可酌情应用。                 

  

  

   图7―A

  图7―B

    图7―C

  

         

  图7:王某某,男性77岁,因前列腺肥大入住我院泌尿外科,全身PET-CT检查,未发现明确原发肿瘤。因出现左足痛行X片检查,A:显示左足舟骨溶骨性病变,转入骨科治疗。B:CT检查显示左足舟骨病变,骨质破坏。C:为缓解疼痛及恢复功能,骨科行肿瘤病灶内刮除,克氏针骨水泥内固定术。

   

  骨转移瘤是癌症疼痛的主要原因,它所造成的病理性损害严重地影响着患者的生存期和生活质量。许多肿瘤晚期骨转移患者出现剧烈骨痛,造成生活质量急剧下降,丧失求生信念,也同时给家人带来痛苦。癌症疼痛治疗分为两部分:①治疗病因,消除产生疼痛的病理生理机制;②单纯止痛治疗,通过改变中枢神经系统对伤害性刺激的感受,阻断神经传导通路,达到止痛目的。随着现代医学的发展,骨转移瘤疼痛的诊断和治疗也有了长足进步,治疗主要包括如下几方面:①药物治疗是最基本的治疗方法。目前常用于治疗骨转移瘤疼痛的药物是止痛药配合骨吸收抑制剂,能抑制破骨细胞活性的药物,如双膦酸盐在骨转移瘤的治疗中,扮演着重要的角色。第三代双膦酸盐类药--唑来膦酸(zoiedronic acid)能有效减少和延迟多种实体瘤骨转移导致的骨并发症的发生,同时能有效预防和治疗相关性骨丢失。并可预防骨转移,维系骨矿盐密度,治疗恶性高钙血症。被认为是当前治疗骨转移瘤的金标准;②放射性核素治疗骨转移性瘤是一种效果显著、副作用较小、对肿瘤有直接杀灭作用的治疗方法,在骨转移瘤的治疗方面占有重要的地位,适用于临床确诊的骨转移瘤经化疗和放疗不能缓解的疼痛;③化学及内分泌疗法对特殊肿瘤有效,如小细胞肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、恶性淋巴瘤和白血病等,对减轻疼痛、缩小肿瘤体积和延缓骨转移瘤的发展有一定的作用;④放射治疗可显著缓解疼痛,有资料提示,放射治疗可使疼痛缓解率达80%以上,并可控制病情发展,副作用较小、疗效持久;⑤近年来国内外对骨转移瘤在溶骨性破坏的病灶处用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥充填,获得了理想的止痛效果,国外己将这种方法做为治疗椎体破坏的常规手段;⑥中医中药、麻醉及外科手术同样也能解决部分骨痛问题,应严格选择适应症。

   

  骨转移瘤患者的心理调节同样十分重要。恶性肿瘤的发生、发展、转归与社会心理有关,有人称之为心理生理疾患范畴,因此心理治疗必不可少且至关重要,应尽量做好患者家属、同事的配合工作。晚期癌症患者多数曾接受过手术、放疗、化疗等治疗,他们心理负担沉重,疼痛加重了痛苦,多数患者会表现出失望、紧张、恐惧、忧郁甚至绝望等情绪,而此时家庭要给病人创造倾诉发泄的机会,某些患者情绪发泄后生存欲望可增加。同时应进行专业性的个体化心理护理。心理护理目标应明确,针对性强,解决患者特异性或个体化心理问题。常用的心理干预方法有认知干预、放松训练、催眠与暗示、分散注意力及支持疗法、榜样学习法等。应强化护理人员的心理护理意识,加强学习,采用先进方法.尽量减轻、消除患者的心理、身体负担,争取最佳疗效。

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