我们平时能见到的听神经瘤多半是挺大个的，即使看到小瘤子，出于各种原因都是推荐或是病人要求进行伽马刀治疗。随着肿瘤的体积增大，对周围正常的解剖结构造成的影响会呈几何级数的增长。因此，面神经被这种大瘤子挤压得几乎变成了一层膜，要想解剖保留都极为困难，更别谈功能保留。空军总医院神经外科周岩

　　在德国学习时，有幸参与了一台1cm左右的听神经瘤的手术。因为肿瘤小，所以手术中能够清清楚楚的辨认出各种解剖结构。通过这台手术，我来详解听神经瘤的手术步骤。 听神经瘤是常见的神经外科疾病，但能否取得良好的治疗效果，依赖于手术者的临床经验、判断和手术技巧。 听神经瘤，又叫前庭神经鞘瘤，其诊断的确定需要依赖于电测听、脑CT和脑MRI，其中纯音测听和语言辨别能力的检查非常必要。而MRI中的T2像是术前评估中最重要的：1.通过冠状位T2像，了解肿瘤向上是否穿过小脑幕达幕上，向下是否抵达枕骨大孔；2.通过T2像评估肿瘤对内听道底的侵犯程度，这对于预判是否能保留听力至关重要；3.通过T2像了解肿瘤对脑干的侵犯程度，即有剥离界面，还是没有。

　　脑CT骨窗的重要性在于：1.了解岩骨内部的气房情况；2.了解后半规管与内听道起始部之间的距离。 乙状窦后入路是切除听神经瘤最常用的手术入路，对于局限于内听道内的小肿瘤，即使肿瘤已到达内听道底，也可在内镜辅助下经乙状窦后入路切除（可以不必使用经迷路入路）。

　　先介绍这个病例，这是一例左侧听神经鞘瘤，患者左侧听力已丧失，肿瘤的主体位于内听道内。 手术目的：切除肿瘤，保留面神经功能。

　　麻醉：麻醉方法和其他脑肿瘤无差别，但需要重点注意的是：避免麻醉药物对面肌收缩的抑制，从而影响术中面神经功能的监测。术前输注头孢曲松2g+地塞米松10mg。切开皮肤的同时给予甘露醇250ml静滴。

　　术中神经监测 手术体位及切口：仰卧位，头向对侧偏转，手术床向对侧偏斜。

　　（1）体位：仰卧位头向对侧偏转，这个体位的好处在于：a. 小脑组织可以依靠重力作用下垂，避免过度牵拉小脑组织；b. 脑脊液、冲洗液及血液多数可以依靠重力作用流出术野，有利于释放一只手，两只手用于分离、切除肿瘤；c. 方便术中使用内镜；d. 省却摆体位和麻醉的麻烦；e. 当然，这需要手术显微镜能够水平使用才行。 （2）切口：切开皮肤前，需要画皮肤标记线，关键标记点是：乳突尖、乳突根部、颧弓和枕外隆突。枕外隆突至颧弓根部的连接线是横窦的体表投影，沿乳突后缘的弧线对应着乙状窦。

　　  （3）开颅：两个骨孔，一个位于横窦-乙状窦拐角，另一个位于规划骨窗的内下角。铣刀游离骨瓣后，用小磨钻磨除部分乳突骨质，以显露乙状窦边缘。骨窗完成的标准为：上方暴露横窦，下方至后颅窝底，外侧达乙状窦。

　　 肿瘤的显露和切除：从此时开始就应该全程在显微镜下完成所有的操作。

　　（1）硬脑膜切开：首先于骨窗的前下方的硬脑膜上做一小切口，尽管此时小脑张力较高，但很少会从硬脑膜切口疝出。即使疝出，要立即使用甘露醇、速尿、过度换气等手段降低颅内压。首先要打开小脑延髓池，释放脑脊液，降低颅内压，使小脑组织张力下降、回缩。然后，再牵拉小脑，进一步分离脑池、释放脑脊液。“C"型切开硬脑膜，于切口两侧做”T“型切开，悬吊硬脑膜，向前方牵开乙状窦。 （2）此时，使用面神经刺激器在肿瘤的后方包膜上寻找面神经。  （3）肿瘤的包膜和岩骨的包膜常有粘连，粘连明显的地方常常是血管进入肿瘤的地方，所以需要用双极电凝电凝、切断、分离。“”型切开岩骨硬膜，切开范围需注意：外侧缘距离内耳孔的距离不超过1cm。

　　     用高速磨钻磨开内听道，此时注意要用生理盐水反复冲洗钻头，并要间断研磨，以避免神经的热损伤，直至肿瘤的硬膜囊暴露超过180°。   面神经往往位于硬膜囊的前下方，所以自上方研磨时需要注意避免造成副损伤。如果术前的MRI或MRV提示颈静脉球较为发达，在研磨内听道两侧时，需要使用金刚钻，并不断冲水，以避免损伤颈静脉球。根据术前CT决定外侧的磨除范围。如果具备内镜辅助，内耳孔外侧磨除的范围一般不需要超过1cm。完成内听道开放后，准备开始切开肿瘤的硬膜囊。 

　　（4）因为这个肿瘤的体积较小，所以从一开始就可以分离肿瘤边界。 不过，一般来讲，由于手术操作空间狭小，对于较大的肿瘤，推荐首先进行瘤内切除，也就是先将肿瘤“空心化”。使用双极电凝、CUSA、弯头剥离子和垂体镊（用来夹碎肿瘤而非牵拉肿瘤）进行“空心化”肿瘤。 （5）在完成肿瘤“空心化”后，就可进行下一步操作：分离肿瘤与AICA和VIII神经之间的粘连。分离过程中最好使用显微剥离子进行锐性分离。在肿瘤切除过程中，应监测脑干诱发电位。如能在VIII神经上放置电极，则可直接监测VIII神经的动作电位（不过，由于解剖学特点和肿瘤的存在，除非术中能够在脑干周围显露大致正常的VIII神经，否则直接监测VIII神经几乎是不可能的）。

　　（6）内听动脉是由AICA发出的，常与听神经伴行，术中必须加倍小心保护好。保留内听动脉对保存听力具有至关重要的作用。用吸引器头小心的将内听动脉抬起。然后，用显微剪刀分离内听动脉和肿瘤之间的粘连。处理供应肿瘤的小血管时，最好使用可滴水的弯头双极电凝，而且一定要低电流，这样可有效地避免损伤神经。

　　（7）下一步是分离肿瘤和小脑、脑干之间的粘连。剥离肿瘤时要注意找到正确的分离界面，听神经瘤被2层蛛网膜包裹，外层属于后颅窝蛛网膜，内侧蛛网膜包裹肿瘤本身。分离肿瘤通常在这两层蛛网膜之间，或是在肿瘤和内层蛛网膜之间。通常在肿瘤的表面还有一层蛛网膜，把这层蛛网膜撕开后，在这层蛛网膜下分离比较安全。施罗德分离的手法习惯采用两把镊子撕扯的方式，效果也比较好，也比较安全。 此外，术者也可左手持吸引器，向内侧拨开肿瘤囊壁，右手持神经剥离子或双极电凝进行分离、止血。 无论如何，都要始终保持在肿瘤和脑干之间的蛛网膜界面操作。其实，不论是分块切除还是瘤内“空心”，都可以和肿瘤囊壁的分离同步交替进行。 

　　（8）分离完肿瘤内下极后，这是需要用面神经刺激器寻找面神经根出脑干的位置。 正常情况下，在脑干端，面神经和VIII神经距离很近。但由于肿瘤的推移，可使这两个神经之间的距离增大。面神经常以完整的神经束形式存在，并且比VIII神经更显苍白。此时，在辨认清楚后，用神经剥离子将肿瘤从面神经上剥离下来，直至面神经变得扁平难以辨认或是进入内耳孔。      （9）随后，切除肿瘤的外侧部分（也就是内听道内部分）。首先，需要做的仍是肿瘤“空心化”，然后将肿瘤包膜自上方的面神经和下方的耳蜗神经上剥离。70%的肿瘤起源于前庭上神经，而20%起源于前庭下神经。切断肿瘤起源的前庭神经束，注意保留正常的前庭神经束。前庭下神经通常是与耳蜗神经粘连在一起，这两根神经无需分离。这部分操作必须监测听觉脑干诱发电位（ABR），一旦出现异常变化，必须立即停手术，待其恢复正常再继续操作。如果ABR持续异常，就必须寻找原因。通常解决的方法是：继续肿瘤“空心化”；尝试将肿瘤自VIII神经上推开；局部使用罂粟碱缓解血管痉挛。

　　   （10）分离内听道口处的面神经最为困难。此部位操作必须频繁的使用面神经监测，间歇电刺激以寻找和确认面神经。有时，不得不垂直面神经的长轴进行肿瘤的分离。有时，术中难以辨认清楚这条或那条纤维到底是面神经还是蛛网膜，亦或是前庭神经。如果面神经生理功能无损伤，则可通过低电流强度（0.1-0.2mA）刺激进行确认。对于老年患者或是囊性变肿瘤，可留下一薄层肿瘤包膜以保全面神经。 

　　（11）在完成以上操作后，现在该轮到神经内镜上场了，用以切除内听道外侧（也就是内听道底）的肿瘤，

　　 此时，能用上的手术器械是：前端成角的刮匙等器械。        此外，神经内镜的还一个用处是：查看有无岩骨气房开放。对于被打开的气房：小的，可用骨蜡封闭；较大的，可用速即纱和骨蜡封闭。内听道还可使用自体脂肪填塞（脂肪可来自于腹部或是大腿内侧），这时需要注意的是避免脂肪压迫VII、VIII神经。可在岩骨嵴硬膜上缝合几针，将脂肪确切的固定在内听道处，并用纤维蛋白胶加固。  这个病例是使用的肌肉进行填塞。先用一块小肌肉填塞住气房，然后使用一个较大的肌肉块填塞内听道，用纤维蛋白胶固定。

　　 （12）肿瘤切除后，记录面神经脑干端的刺激阈值和相应动作电位的波幅大小，通过这种方法判断面神经功能。脑干端刺激阈值≤0.2mA，则术后相应的面神经功能良好。如果刺激阈值较高，术后可能出现不同程度的面神经功能缺损。如果2mA的电流刺激强度仍不能引起面神经相应的动作电位，术者就需探查面神经是否保持解剖结构的完整。小的神经缺损，只需直接缝合；较长的神经缺损则需要进行周围神经移植修补（可使用腓长神经或耳大神经进行移植），10-0或9-0尼龙线缝合，局部喷洒纤维蛋白胶。如果脑干侧的面神经寻找不到，可在1-2个月后进行舌下神经-面神经吻合。

　　关颅

　　（1）结束前，要仔细检查是否有小脑挫伤。如果挫伤严重，需切除已灭活的小脑组织，局部贴敷速即纱。

　　（2）因为后颅窝切开后硬脑膜都会不同程度的皱缩，可取肌肉、筋膜或是人工硬脑膜进行修补，然后使用纤维蛋白胶固定，以避免发生脑脊液漏。

　　（3）骨瓣复位、钛片固定。如颅骨缺损，可使用塑形钛网修补固定。