心境障碍

　　心境障碍是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有响应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。大多数病人有反复发作的倾向，部分可有残留症状或转为慢性。太原市中心医院精神科王永龙

　　心境障碍包括双相障碍、躁狂症和抑郁症等几个类型。双相障碍具有躁狂和抑郁交替发作的临床特征，既往称躁狂抑郁性精神障病。躁狂症和抑郁症是指仅有躁狂或抑郁发作，习惯上称为单相躁狂或单相抑郁。

　　一、患病率  

　　心境障碍终生患病率为0.083%。时点患病率为0.95%，总患病率为1.15%。

　　二、病因和发病机制

　　本病的病因尚不清楚，大量的研究资料提示遗传因素、神经生化因素和心理社会因素对本病的发生有明显影响。

　　（一）遗传因素

　　家系研究  心境障碍患者中，有家族史者为30%-41.8%。心境障碍先症者亲属患本病的概率为一般人群的10-30倍，有早期遗传现象，即发病年龄逐代提早，疾病严重性逐代增加。

　　（二）神经生化改变

　　1. 5-羟色胺（5-HT）假说5-HT功能活动降低与抑郁症患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能对付应激、活动减少等密切相关。     

　　2、去甲肾上腺素（NE）假说   临床研究发现双相抑郁症患者尿中NE代谢产物3-甲氧基-4-羟基-苯乙二醇（MHPG）较对照组明显降低，转为躁狂时MHPG含量升高。

　　3. 多巴胺（DA）假说  神经化学和药理学研究发现抑郁症脑内DA功能降低，躁狂症DA功能增高。

　　4. γ氨基丁酸（GABA）假说GABA是中枢神经系统主要的抑制性神经递质，临床研究发现很多抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸钠具有抗抑郁作用，他们的药理作用与脑内 GA-BA含量的调控有关。

　　（三）神经内分泌功能异常

　　许多研究发现，心境障碍患者有下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-生长素轴的功能异常。

　　（四）脑电生理变化

　　睡眠脑电图研究发现，抑郁症患者睡眠有以下改变：总睡眠时间减少，觉醒次数增多；快眼动睡眠（REM）潜伏期缩短，抑郁程度越重，REM潜伏期越短，且可预测治疗反映。30%左右的心境障碍患者有电脑图（EEG）异常，抑郁发作时多倾向于低α频率，而躁狂发作时多为高α频率或出现高幅慢波。

　　（五）神经影像变化

　　1．结构性影像学研究  多数CT研究发现心境障碍患者脑室较正常对照组为大。脑室扩大的发生率为12.5%-42%。单相抑郁与双相抑郁CT异常率无显著差异。

　　2.功能性影像学研究有人发现抑郁症患者左额叶局部脑血流量（rCBF）降低。

　　（六）心理社会因素

　　应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁症的关系较为密切。生活事件在抑郁症发生中起促发作用，认为负性生活事件，如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故，均可导致抑郁症的发生，并指出丧偶是与抑郁症关系最密切的应激源。经济状况差、社会阶层底下者也易患本病。女性应付应激能力低于男性，更易患本病。

　　三临床表现

　　（一）躁狂发作

　　躁狂发作的典型临床症状是情感高涨、思维奔逸和活动增多。

　　1.情感高涨   患者主观体验特别愉快，自我感觉良好，整天兴高采烈，得意洋洋，笑逐言开，洋溢着欢乐的风趣和神态，甚至感到天空格外晴朗，周围事物的色彩格外绚丽自己亦感到无比快乐和幸福。患者这种高涨的心境具有一定的感染力，常博得周围人的共鸣，引起阵阵欢笑。有的患者尽管情感高涨，但情绪不稳、变幻莫测，时而欢乐愉悦，时而激动暴怒。部分患者临床上是以愤怒、易激惹、敌意为特征，并不表现为情感高涨故动辄暴跳如雷、怒不可遏甚至可出现破坏及攻击行为，但常常很快转怒为喜或赔礼道歉。

　　患者情感高涨时，自我评价过高，表现为高傲自大，目空一切，自命不凡，盛气凌人，不可一世。可出现夸大观念，认为自己是最伟大的，能力是最强的，是世界上最富有的。甚至可达到夸大或富贵妄想，但内容并不荒谬。有时也可出现关系妄想、被害妄想等，多继发于情感高涨，且一般持续时间不长。

　　2.思维奔逸   表现为联想过程明显加快，自觉思维敏捷，思维内容丰富多变，头脑中的概念接踵而至，有时感到自己的舌头在思想赛跑，谚语跟不上思维的速度，常表现为言语增多、滔滔不绝、手舞足蹈、眉飞色舞，即使口干舌燥、声音嘶哑，仍要讲个不停。但讲话的内容较肤浅，且凌乱不切实际，常给人以信口开河之感。由于患者注意力随境转移，思维活动常受周围环境变化的影响指使话题突然改变，讲话的内容常从一个主题很快转到另一个主题，即表现为意念飘忽，有的患者可出现音联和意联。

　　3.活动增多  表现精力旺盛，兴趣范围广，动作快速敏捷，活动明显增多，且忍耐不住，整天忙忙碌碌，做任何事常常是虎头蛇尾，有始无终，一事无成。爱管闲事，对自己的行为缺乏正确判断，常常是随心所欲，不考虑后果，如任意挥霍钱财，十分慷慨，随意将礼物赠送同事或路人。注重打扮装饰，但并不得体，招引周围人的注意，甚至当众表演，乱开玩笑。在工作上，自认为有过人的才智，可解决所有的问题，乱指挥别人，训斥同事，专横跋扈，狂妄自大，但毫无收获。社交活动多，随便请客，经常去娱乐场所，行为轻浮，且好接近异性。自觉精力充沛，有使不完的劲，不知疲倦，睡眠亦明显减少。病情严重时，自我控制能力下降，举止粗鲁，甚至有冲动毁物行为。

　　4.躯体症状   由于患者自我感觉良好，经力充沛，故很少有躯体不适主诉，常表现为面色红润，两眼有神，体格检查可发现瞳孔轻度扩大，新率加快，且有交感神经亢进的症状如便秘。因患者极度兴奋，体力过度消耗，容易引起失水，体重减轻等。患者食欲增加，性欲亢进，睡眠需要减少。

　　5.其他症状  躁狂发作时患者的主动和被动注意力均有增强，但不能持久，易为周围事物所吸引。在急性发作期这种随境转移的症状最为明显。部分患者有记忆力的增强，且漫无抑制，多变动，常常充满许多细节琐事，对记忆的时间常失去正确的分界，以至与过去的记忆混为一谈而无连贯。在发作极为严重时，患者呈极度兴奋躁动状态，可有短暂、片段的幻听，行为紊乱而毫无目的指向，伴有冲动行为；也可出现意识障碍，有错觉、幻觉及思维不连贯等症状，称为谵妄性躁狂。多数患者在疾病的早期即丧失自知力，不认为自己有问题。

　　躁狂发作临床表现较轻者称为躁狂。患者可存在持续至少数天的情感高涨、精力充沛、活动增多，有显著的自我感觉良好，注意力不集中、也不持久，轻度挥霍，社交活动增多，性欲增强，睡眠需要减少。有时表现为易激惹，自负自傲，行为较莽撞，但不伴有幻觉、妄想等精神病性症状。对社会功能有轻度的影响。部分患者有时达不到影响社会功能的程度，一般人常不易觉察。

　　老年躁狂发作的患者临床上表现为心境高涨的较少，主要表现易激惹，狂妄自大，有夸大观念及妄想，言语增多，但常较罗嗦，可有攻击行为。意念飘忽和性欲亢进等症状亦较少见。病程较为迁延。

　　（二）抑郁发作

　　抑郁发作临床上是以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。

　　1.情绪低落  主要是表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。患者终日忧心忡忡、郁郁寡欢、愁眉苦脸、长吁短叹。程度较轻的患者感到闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣，平时非常爱好的活动如看足球比赛、打牌、种花草等也不觉乏味，任何事都提不起劲，；程度重的可痛不欲生，悲观绝望，有度日如年、生不如死之感，患者常诉说"活着没有意思"、"心理难受"等。部分患者可伴有焦虑、激越症状，特别是更年期和老年抑郁症患者更明显。典型的病例其抑郁心境具有昼重夜轻节律的特点，即情绪低落在早晨或白天较为严重，而傍晚时可有所减轻。在情感低落的影响下，患者自我评价底，自感一切都不如人，将所有的过错归咎于自己，常产生无用感、无希望感、无助感和无价值感，感到自己无能力、无作为，觉得自己连累了家庭和社会；回想过去，一事无成，并对过去不重要的、不诚实的行为有犯罪感；想到将来，感到前途渺茫，预见自己的工作要失败，财政要崩溃，家庭要出现不幸，自己的健康必然会恶化。在悲观失望的基础上，产生孤立无援的感觉，伴有自责自罪，严重时可出现罪恶妄想；亦可在躯体不适的基础上产生疑病观念，怀疑自己身患绝症等；还可能出现有关系、被害妄想等。部分患者亦可出现幻觉，

　　2．思维迟缓  患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉"脑子好像是生了锈的机器、脑子像涂了一层浆糊一样转不动了"。临床表现为主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，患者感到脑子不能用了，思考问题困难，工作和学习能力下降。

　　 3．意志活动减退  患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，常独坐一旁，或整日卧床，不想去上班，不愿外出，不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好，常闭门独居、疏远亲友、回避社交。严重时，连吃、喝、个人卫生都不顾，甚至发展为不语、不动、不食，可达木僵状态，称为"抑郁性木僵"，但仔细精神检查，患者仍流露痛苦抑郁情绪。伴有焦虑的患者，可有坐立不安、手指抓握、搓手顿足或踱来踱去等症状。严重抑郁发作的患者常伴有消极自杀的观念或行为。消极悲观的思想及自责自罪可萌发绝望的念头，认为"结束自己的生命是一种解脱"，"自己活在世上是多余的人"，并会促进计划自杀， 发展成自杀行为。这是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。长期追踪发现，约15％的抑郁症患 者最终死于自杀。自杀观念日趋强烈，千方百计试图了结自己。

　　4．躯体症状 很常见，主要有睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、身体任何部位的疼痛、阳痿、闭经、乏力等。躯体不适主诉可涉及各脏器。自主神经功能失调的症状也较常见。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒，醒后不能再入睡，这对抑郁发作诊断具有特征性意义。有的表现为入睡困难，睡眠不深；少数患者表现为睡眠过多。体重减轻与食欲    减退不一定成比例，少数患者可出现为食欲增强、体重增加。

　　5．其他  抑郁发作时也可出现人格解体、现实解体及强迫症状。抑郁发作临床表现较轻者称之为轻度抑郁。主要表现情感低落、兴趣和愉快感的丧失、易疲劳，自觉日常工作能力及社交能力有所下降，会出现幻觉和妄想等精神病性症状，但临床症状较环性心境障碍和恶劣心境为多。老年抑郁症患者抑郁心境轻，多数患者有突出的焦虑烦躁情绪，有时也可表现为易激惹和敌意。精神运动性迟缓和躯体不适主诉较年轻患者更为明显。因思维联想明显迟缓以及记忆力减退，可出现较明显的认知功能损害症状，类似痴呆表现，如计算力、记忆力、理解和判断能力下降，将此种表现称之为抑郁性假性痴呆。躯体不适主诉以消化道症状较为常见，如食欲减退、腹胀、便秘等，常常纠缠与某一躯体主诉，并容易产生疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想。病程较冗长，易发展成为慢性。

　　(三)双相障碍   

　　 双相障碍的临床特点是反复(至少两次)出现心境和活动水平明显紊乱的发作，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加(躁狂或轻躁狂)，有时表现为心境低落、精力减退和活动减少(抑  郁)。发作间期通常以完全缓解为特征。

　　 混合性发作是双相障碍的亚型，指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现，临床上较为少见。通常是在躁狂与抑郁快速转相时发生，例如一个躁狂发作的患者突然转为抑郁，几小时后又再复躁狂，使人得到“混合”的印象。患者既有躁狂，又有抑郁的表现，如一会活动明显增多话滔滔不绝的患者，同时有严重的消极想法；又如有抑郁心境的患者可有言语和动作的增多。但这种混合状态一般持续时间较短，多数较快转入躁狂相或抑郁相。混合发作时临床上躁狂症状和抑郁症状均不典型，容易误诊为分裂情感障碍或精神分裂症。快速循环发作是指过去12个月

　　中，至少有4次心境障碍发作，不管发作形式如何，但符合轻躁狂或躁狂发作、抑郁发作，或混合性发作标准。

　　 (四)环性心境障碍

　　 环性心境障碍是指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。轻度躁狂发作时表现为十分愉悦、活跃和积极，且在社会生活中会作出一些承诺；但转变为抑郁时，不再乐观自信，而成为痛苦的“失败者”。随后，可能回到情绪相对正常的时期，或者又转变为轻度的情绪高涨。一般心境相对正常的间歇期可长达数月，其主要特征是持续性心境不稳定。这种心境的波动与生活应激无明显关系，与患者的人格特征有密切关系，过去有人称为“环性人格”。

　　(五)恶劣心境

　　恶劣心境指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响。患者在大多数时间里，感到心情沉重、沮丧，看事物犹如戴一副墨镜一样，周围一片暗淡；对工作无兴趣，无热情，缺乏信心，对未来悲观失望，常感到精神不振、疲乏、能力降低等。抑郁程度加重时也会有轻生的念头。尽管如此，但患者的工作、学习和社会功能无明显受损，自己知道心情不好，常有求治欲望。患者抑郁常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2个月。此类抑郁发作与生活事件和性格都有较大关系。焦虑情绪是常伴随的症状，也可有强迫症状出现。    躯体主诉也较常见。睡眠障碍以入睡困难、噩梦、睡眠较浅为特点，常伴有头痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛症状，尚有自主神经功能失调症状，如胃部不适、腹泻或便秘等。但无明显早醒、昼  夜节律改变及体重减轻等生物学方面改变的症状。

　　 四、病程和预后

　　 (一)躁狂发作

　　无论是单次躁狂发作，还是复发性躁狂症，大多数为急性或亚急性起病，好发季节为春末夏初。躁狂发作的自然病程，一般认为持续数周到6个月，平均为3个月左右，有的病例只持续数天，个别病例可达10年以上。有人认为反复发作的躁狂症，每次发作持续时间几乎相仿，多次发作后可成慢性，有少数患者残留轻度情感症状，社会功能也未完全恢复至病前水平。

　　(二)抑郁发作

　　抑郁症大多数也表现为急性或亚急性起病，好发季节为秋冬季。单相抑郁发病年龄较双相障碍晚，每次发作持续时间比躁狂症长，但也有短的，只有几天。病程的长短与年龄、病情严重程度以及发病次数有关。一般认为发作次数越多，  病情越严重，伴有精神病性症状，年龄越大，病程持续时间就越长，缓解期也相应缩短。有关影响复发的因素主要有：①维持治疗的抗抑郁药剂量及时间不足，认为相当一部分复发患者是由于没有接受适当的维持治疗；②生活事件和应激，抑郁症患者的复发常常有应激性生活事件的增加，特别是人际关系的紧张和丧失；③社会适应不良：④慢性躯体疾病；⑤缺乏社会和家庭的支持：⑥有阳性心境障碍家族史。⑦遗有残留症状者，经治疗未获痊愈的抑郁症常遗有残留症状，主要表现为睡眠障碍、焦虑乏力及性功能障碍，残留症状的存在常易导致复发。

　　 心境障碍的预后一般较好，但反复发作、慢性、老年、有心境障碍家族史、病前为适应不良人格、有慢性躯体疾病、缺乏社会支持系统、未经治疗和治疗不充分者，预后往往较差。

　　 (三)双相障碍

　　双相障碍的躁狂发作通常起病突然．持续时间2周至4、5个月不等；抑郁发作持续时间较长，约6个月，除在老年期外，很少超过1年。两类发作通常都继之于应激性生活事件或其他精  神创伤。首次发病可见于任何年龄，但大多数发病于50岁之前。发作频率、复发与缓解的形式均有很大变异，但随着时间推移，缓解期有逐渐缩短的趋势。中年之后，抑郁变得更为常见，持续时间也较长

　　五诊断

　　心境障碍的诊断主要应根据病史、临床症状、病程。

　　鉴别诊断

　　1．继发性心境障碍  脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性心境障碍，与原发性心境障碍的鉴别要点：①前者有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变。②前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者除谵妄性躁狂发作外，无意识障碍、记忆障碍及智能障碍。③器质性和药源性心境障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失。④某些器质性疾病所致躁狂发作，其心境高涨的症状不明显，而表现为易激惹、焦虑和紧张，如甲状腺功能亢进；或表现为欣快、易激惹、情绪不稳。⑤前者既往无心境障碍的发作史，而后者可有类似的发作史。   

　　 2．精神分裂症  精神分裂症的早期常出现精神运动性兴奋，或出现抑郁症状，或在精神分裂症恢复期出现抑郁。

　　3．心因性精神障碍  心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁，应与抑郁症鉴别。

　　 六、治疗与预防

　　 (一)双相障碍的治疗

　　 双相障碍应遵循长期治疗的原则。   

　　常用的心境稳定剂  心境稳定剂是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，且不会引起躁狂与抑郁转相，或导致发作变频繁的药物。       

　　 (二)抑郁症的治疗

　　抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状。

　　（三）小剂量的第二代抗精神病药治疗

　　预防复发

　　若第一次抑郁发作且经药物治疗临床痊愈的患者，药物的维持治疗时间多数学者认为需6月～1年；若为第二次发作，主张维持治疗3―5年；若为第三次发作，应长期维持治疗；维持治疗的药物剂量多数学者认为应与治疗剂量相同，亦有学者认为可略低于治疗剂量，但应嘱患者定期随访。

　　双相障碍的复发率明显高于单相抑郁障碍，若在过去的两年中，双相患者每年均有一次以上的发作者，主张应长期服用锂盐预防性治疗。

　　心理治疗和社会支持系统对预防心境障碍的复发也有非常重要的作用，应尽可能解除或减轻患者过重的心理负担和压力,帮助患者解决生活和工作中的实际困难及问题,提高患者应对能力,并积极为其创造良好的环境,以防复发.