【摘要】  目的  探讨恐惧症鉴别诊断的规范化方法，提高准确性。方法  采用必备组合症状、病因、内在关系、严重程度、病程、排除症状和非器质性病变基础共七方面做为恐惧症鉴别诊断模式的要素，用神经症二重辩证施治进行临床验证。结果  恐惧症与伴发恐惧症症状的其他疾病相比，具有明显的差异。其中必备组合症状、病因和内在关系，是鉴别诊断的核心；排除症状、非器质性病变基础，也很重要，但在某些特定情况下是否成为鉴别诊断的依据，要视情况而定；严重程度和病程有一定的意义。结论  恐惧症的鉴别诊断模式具备了更加缜密规范准确的优点。广东医学院附属医院精神科陈光敏

　　【关键词】恐惧症    鉴别诊断     模式

　　1  引言

　　恐惧症又称恐怖症，是神经症常见的亚型。它也有一定的疑似疾病。现以神经症二重辩证施治的理论和实践为基础，结合《中国精神疾病分类与诊断标准CCMD-2-R》、《中国精神障碍分类与诊断标准CCMD-3》相关内容[1、2]来阐述恐惧症的鉴别诊断模式。这也属神经

　　作者单位：广东省湛江市广东医学院附属医院心理科        524001

　　症鉴别诊断模式体系之列。[3]

　　2  鉴别诊断模式

　　2.1  必备的组合症状方面

　　2.1.1  必备的组合症状依据。恐惧症的主要症状（临床相），可分解为两部分，第一部分可称为神经症共性症状或核心症状部分，表现为思虑过度或伴关注过度；第二部分可称为个性部分或亚型特征部分，表现为通常所认为的恐惧症症状；两者缺一不可[4]。用数学方式表达：恐惧症的必备组合症状=神经症共同核心症状+恐惧症症状。

　　      恐惧症症状分几组，按CCMD-3总的表达即是“是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。
【诊断标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以恐惧为主，需符合以下4项：①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和自主神经症状；③有反复或持续的回避行为；
④知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；(3)对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；(4)排除焦虑症、分裂症、疑病症。”。[2]然后进一步分亚型，场所恐惧症“【诊断标准】(1)符合恐惧症的诊断标准；(2)害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口；(3)排除其他恐惧障碍”；社交恐惧症(社会焦虑恐惧症)“【诊断标准】(1)符合恐惧症的诊断标准；(2)害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）；(3)常伴有自我评价低和害怕批评；(4)排除其他恐惧障碍”；特定的恐惧症“(1)符合恐惧症的诊断标准；(2)害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；(3)排除其他恐惧障碍”。 [2]

　　2.1.2  凭必备的组合症状依据进行鉴别诊断

　　对于恐惧症而言，共同核心症状+恐惧症症状，不可或缺，否则就不能诊断为恐惧症。缺少第一部分症状作为核心基础的患者，就不能称为恐惧症；其恐惧症症状只可称为某某疾病伴发的恐惧症样综合症，可存在于许多疾病中如精神活性物质所致精神障碍、精神分裂症、焦虑（回避）型人格障碍等。

　　至于缺少第二部分症状的患者，既然没有恐惧症样综合征，自然就不能诊断为恐惧症的。

　　2.2  病因方面

　　2.2.1  病因依据。以持久邪念为标志，且持久邪念在恐惧症症状之前已渐形成，而后并存至当前。持久邪念以思虑过度或伴关注过度为核心，交织着思维、情感、注意、记忆、意志和性格六种因素[5]。

　　2.2.2 凭病因依据进行鉴别诊断

　　 对于病情复杂的患者而言，从表面看似乎已经具备恐惧症第一部分症状和第二部分症状，但如果思虑过度或伴关注过度不能形成病因持久邪念，那么就也不能诊断为恐惧症，而应该下其他诊断。

　　举例分析。焦虑（回避）型人格障患者，当继发某些思虑或伴关注时就会出现类似于恐惧症的组合症状：恐惧症症状+（某些）思虑或伴关注。这时如果单从症状组合的外观形式是看不出此两种疾病差别的，但从恐惧症的病因上判断则一目了然。在恐惧症中，思虑过度或伴关注过度先形成病因持久邪念，然后才引发恐惧症症状；在焦虑（回避）型人格障中，（某些）思虑或伴关注却是随着焦虑（回避）型人格障症状如紧张心慌出汗而出现或消亡，不具病因性质。

　　2.3  内在关系方面

　　2.3.1内在关系依据

　　恐惧症的持久邪念（病因）与临床相（证候）之间存在着必然的联系。在诸般关系中，最易觉察者为病因引发的正比消长关系。它表现为，病因的规模决定着病机和证候的规模；病因越复杂广泛，所启动的病机也越激烈，产生的证候也越多，反之则少[6]。

　　2.3.2凭内在关系依据进行鉴别诊断

　　某些心理疾病发病有一定心因，病情的表现也有或类似于恐惧症，但如果没有“持久邪念（病因）与临床相（证候）之间存在着必然的联系-------病因引发的正比消长关系”，那么就不能诊断为恐惧症。

　　举例分析。一些精神分裂症在疾病最早发生期往往有或者巧遇有精神刺激史，而被视为有一定的“心因”。其中有的还有一定的恐惧症症状如害怕见人害怕外出。但细心研究就会发现这些患者没有“持久邪念（病因）与临床相（证候）之间存在着必然的联系-------病因引发的正比消长关系”，因此不能诊断为恐惧症。但极少部分心因性精神障碍，症状较轻者承认“持久邪念（病因）与临床相（证候）之间存在着必然的联系-------病因引发的正比消长关系”，因此在过了急性反应期后，达到恐惧症条件的[7]，可修改诊断为恐惧症。

　　2.4病程方面

　　2.4.1病程依据

　　恐惧症的诊断标准一般都有病程要求，CCMD-2-R和CCMD-3都要求病程标准符合症状标准至少已3个月[1、2]。

　　疾病是由其本质确定，时间长短只是外观。假如采用本文所示的鉴别诊断模式，由于能从本质上判断，故所需病程实际很短， 1个月即可

　　2.4.2凭病程依据进行鉴别诊断

　　假如只有病程尚不够标准，可暂时诊断恐惧症反应，到时再修改诊断。不过随着鉴别诊断水平的提高，今后的病程标准会极大的缩短。

　　2.5  严重程度方面

　　2.5.1严重程度依据

　　社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。

　　2.5.2严重程度依据的鉴别诊断。

　　     如不达到严重程度者，则暂不做恐惧症诊断。

　　2.6  排除症状方面

　　2.6.1排除症状依据

　　恐惧症患者除上述第一部分症状和第二部分症状外，不应持久具备如下症状：癔症性分离症状或转换症状，躁狂症状，重型抑郁症状，精神病性症状，自知力缺损，现实检验能力受损等。其道理是什么？一方面是此类症状已经超出恐惧症等轻性精神障碍的范围，另一方面是若有这类症状，那么下面的“病因依据”和“内在关系依据”必有一种不成立而被鉴别出去。如是一过性的则可参照没有器质性病变基础方面具体分析。

　　2.6.2凭排除症状依据进行鉴别诊断

　　患者如持久具备有“排除症状”，那么就表明其病情超出恐惧症等轻度精神障碍范围，另外推究其表现特点规律也会同神经症有质的差异，所以不能诊断为恐惧症，而应该下其他诊断。

　　2.7 没有器质性病变基础方面

　　2.7.1没有器质性病变作基础依据

　　恐惧症没有器质性病变作基础；或者说，恐惧症不是由于器质性病变产生。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征 [1、 2 ]；同理，如果是体现为恐惧症样症状的就称为恐惧症样综合征，不能称为恐惧症。

　　2.7.2 凭没有器质性病变作基础依据进行鉴别诊断

　　一般而言，在没有器质性病变的情况下，作出恐惧症的诊断相对容易。不过，器质性病变之后发现恐惧症样综合征时，如何判断恐惧症样综合征是器质性病变直接引起，或者是器质性病变本身并不引起恐惧症样综合征而是人们由于思虑过度或伴关注过度而引起了恐惧症？临床情况往往是错综复杂的，需要分析才能明白。

　　恐惧症没有器质性病变作基础，只是说明恐惧症不是由于器质性病变直接导致；但是不等于恐惧症患者不再有器质性病变，也不等于有过器质性病变患者就不再患恐惧症。随着人体的生长、老化和经受某些因素的侵害，各种器质性病变往往与日俱增。在器质性病变的出现或治愈后也不意味着恐惧症必定自动消亡，自此对恐惧症的鉴别诊断更要区别对待细心分析了。有的患者在器质性病变的出现或治愈后，产生了许多新的精神心理问题，而恐惧症原本的症状病因内在关系依据已经无法分辨，此时就不宜再下恐惧症诊断，而可诊断为“某某疾病伴发恐惧症样综合症或某某疾病伴发精神障碍”。相反，有的患者在器质性病变的出现或治愈后，恐惧症原本的症状病因内在关系依据仍然清晰可辨，而器质性病变与恐惧症样症状没有直接关系，此时就宜保留恐惧症的诊断。总的窍门是必须以恐惧症“症状病因和内在系三方面”来判断：俱存则恐惧症尚存，一废则恐惧症已废。

　　3  参考文献

　　［1］中华医学会精神科学会南京医科大学脑科医院编.中国精神疾病分类与诊断标准CCMD-2-R［S］.第1版.南京：东南大学出版社，1995：76-86

　　［2］中华医学会精神科分会编.中国精神障碍分类与诊断标准CCMD-3［S］.第1版.济南：山东科学技术出版社，2001：103-115

　　［3］陈光敏，林举达，林志雄，等.论神经症鉴别诊断模式［J］.临床心身疾病杂志.2009，15（5）：470~472

　　［4］陈光敏，何荣昌，徐诚，等.神经症的共性［J］. 国际中华神经精神医学杂志，2002,3(3)：239 -240

　　［5］陈光敏. 神经症的证候和病因病机［J］. 中国中医基础医学杂志,1999, 5 (9)：34~36

　　［6］陈光敏，陈光风，陈可权，等.神经症的关系［J］. 国际中华神经精神医学杂.2003，4（5）：375-376，363

　　［7］陈光敏，罗振松，徐立志，等. 恐怖症的理性诊断模式［J］.国际中华神经精神医学杂志，2003，4（1）：24-25

　　----------------------------摘自《中国保健营养》.2011，总（245）：4-6