高莹卉  韩芳*   北京大学人民医院   北京 100044 

　　发作性睡病(Narcolepsy) 以难以控制的嗜睡、发作性猝倒、睡瘫、入睡幻觉及夜间睡眠紊乱为主要临床特点。通常在10～20岁开始起病,人群患病率估计在0.02~0.18%，男性和女性患病率大致相当，是继睡眠呼吸障碍之后，引起白天过度嗜睡的第二大病因。它是一种终身性睡眠疾患，可严重影响患者的生活质量，甚至酿成意外事故而危及生命。国人的患病率估计在0.04%左右，在我院占睡眠中心就诊病人的4-5%。 起病于儿童时期者也不少见，但目前对其认识尚少，误诊及漏诊较为常见[1]。北京大学人民医院呼吸内科韩芳

　　一、 病因及发病机制

　　发作性睡病病因迄今不明, 一般认为是环境因素与遗传因素相互作用的结果。半数以上的病例症状的出现有一定的诱因，如情绪紧张、压力大、过度疲劳等。

　　 大约8%-10%的发作性睡病患者具有家族史，患者第一代直系亲属的患病几率为人群的20-70倍；25%-31%的单卵双生子共患发作性睡病，提示遗传因素在其起病中有重要作用。 动物发作性睡病的发生与单一基因突变有关，但人发作性睡病的遗传方式尚不清楚。人发作性睡病与人类白细胞抗原（HLA）具有高度相关性[1-3]，人群中HLA基因频率的分布具有种族及地域差异性，在发作性睡病患者中，HLA 易感基因也存在种族差异。100%的日本发作性睡病患者呈HLA DR2阳性，其亚型为HLADRB1*1501，白人患者中90%-95%阳性，黑人患者中HLADR2 阳性者只占60%。HLADQB1*0602 (HLADQw6 亚型) 在各个种族的发作性睡病患者中均有很高的阳性率，达88%-100%。另外，在白人及非裔美国人中，DQB1*0501及DQB1*0601 均为发作性睡病的保护性基因，而DRB1*04 虽为保护性基因，但具有种族特异性。我们的研究发现中国发作性睡病患者的易感基因不同于日本报告东方人100% HLADR2-DQw6阳性的结果[1]。 1) 中国患者HLADR2的阳性率为96.8%；既有HLADRB1*1501阳性，又有HLADRB1*1502阳性，其中HLADRB1*1502可能是中国发作性睡病特有的HLA基因。2) 91%的患者为HLADQw6阳性，其中以HLADQB1*0602阳性为主。3) HLADRB1*1501-HLADQB1*0602阳性者为86%。

　　下丘脑分泌素（Hypocretin）的亚型 Hcrt-1 及Hcrt-2是1998 年发现的二种肽类物质，具有促醒作用，以Hcrt-1活性最强。由分布在下丘脑后侧部的少量神经细胞合成，并广泛投射到大脑及脊髓各部分，其中以与发作性睡病有关的上行网状激活系统的单氨及胆碱能神经元区为最多。近年来的研究表明，发作性睡病患者存在Hypocretin缺失。 1999年美国斯坦福大学Mignot教授课题组[4]首先报道，9例成人发作性睡病患者中，7例脑脊液（CSF）中的Hcrt-1近于消失；2例发作性睡病患者下丘脑区的Hcrt mRNA 消失，6例患者中5例大脑皮质区的Hcrt消失；发作性睡病患者尸解发现，脑内的Hcrt神经元减少了85%-95%。进一步的大样本研究也证实，95%以上伴典型猝倒症状的发作性睡病患者CSF中的Hcrt-1消失。而注射Hypocretin可明显减轻狗发作性睡病的症状。但是什么原因导致患者的下丘脑分泌素缺失尚不清楚。

　　二、临床表现

　　发作性睡眠病的主要症状包括嗜睡、发作性猝倒、睡瘫、入睡幻觉及夜间睡眠紊乱。100%的发作性睡病患者存在白天过度嗜睡( EDS)，其它症状可有可无。大约有1/3的患者具备上述所有症状。

　　1、白天过度嗜睡：表现为突然发生的不可抗拒的睡眠发作，可出现于行走、进餐或交谈时，在外界刺激减少的情况下，如阅读、看电视、驾驶、听课、开会时更易发生。睡眠持续时间多为数至数十分钟，可短至数秒，也有长达数小时者，每天可发生数次到数十次不等，多数患者经短时间的小睡后即可头脑清醒，但不能维持太长时间。

　　2、猝倒：60％～70％的发作性睡病患者可见脱力发作甚至猝倒，为该病的特征性表现，常见于强烈情感刺激如发怒、大笑时。实质为因情绪而诱发的躯体双侧肌张力突然部分或完全丧失。发作时患者意识清楚，无记忆障碍，可完全恢复。猝倒可见于躯体局部或全身的骨骼肌肌群的麻痹，致患者跌倒或被迫坐下；更常见的脱力发作比较轻微和局限，如低头、面部表情异常或张口等。脱力发作持续时间常为数秒至数分钟。常在EDS出现数月至数年后出现。

　　3、睡眠瘫痪：是发作性睡病患者从REM睡眠中醒来时发生的一过性全身不能活动或不能讲话，仅呼吸和眼球运动不受影响。可持续数秒至数分钟。正常人也可发生，但发作性睡病患者的发作频率及程度均严重得多。

　　4、睡眠幻觉：发作性睡眠患者在觉醒和睡眠之间转换时可出现生动的、常常是不愉快的感觉性体验，包括视觉、触觉、运动或听觉。可表现为梦样经历。

　　5、夜间睡眠紊乱：可以是患者的主诉之一，常无入睡困难，但易醒多梦，入睡后2-3小时即难以再入睡，早晨常因睡觉而起床困难。

　　三、实验室检查

　　发作性睡病的诊断依靠客观实验室检查,主要包括白天嗜睡的检查(多次小睡睡眠潜伏时间试验)、夜间多导仪睡眠监测、血HLA分型及脑脊液下丘脑分泌素检查。

　　多次小睡潜伏时间试验(multip le sleep latency test , MSLT)是测定白天嗜睡的客观方法。发作性睡病患者MSLT的平均睡眠潜伏期缩短，且经过充足的睡眠（至少6个小时）后，次日MSLT可见两次或两次以上的异常REM睡眠（SOREMP）。该检查诊断发作性睡病的敏感性及特异性均只有70%左右。 常需在前夜多导生理记录仪睡眠监测之后进行，目的是保证患者在MSLT之前有充足的睡眠，同时与其他睡眠彰碍性疾病进行鉴别诊断。约一半的患者会在夜间入睡后30分钟之内出现异常的REM睡眠。

　　HLADR2 和HLADQB1*0602阳性支持发作性睡病的诊断，但由于特异性不强，在ICSD-2中已不再作为诊断标准之一。对国人发作性睡病的诊断价值也有限。ICSD-2中将脑脊液的下丘脑分泌素（hypocretin-1）≤110 pg/ml或正常值的1/3作为MSLT及多导睡眠检测的补充诊断标准。对伴猝倒的典型发作性睡病其诊断敏感性和特异性均达到95%以上；不伴猝倒者只有40%的患者存在CSF 下丘脑分泌素低于110 pg/ml。检查费用相对便宜，对难以承受MSLT检查费用（在国外较昂贵）、应用精神类药物且检查前难以停药及部分诊断困难的病例有重要诊断价值。

　　四、诊断及鉴别诊断

　　2005年颁布的国际睡眠障碍分类第二版（ICSD-2）[5]将发作性睡眠分为有猝倒的发作性睡病、无猝倒的发作性睡病和继发性发作性睡病三类。其诊断标准分别如下：

　　1、有猝倒的发作性睡病

　　A 患者主诉日间过度嗜睡，几乎每天发生，至少持续3个月。

　　B 有明确的猝倒史，猝倒被定义为由情感诱发的突然发作的一过性肌张力丧失。

　　C 此类患者的诊断应尽可能经过MSLT及随后的夜间多导睡眠检测证实。MSLT的平均睡眠潜伏期≤8分钟，且经过充足的睡眠（至少6个小时）后，次日MSLT可见两次或两次以上的睡眠始发的REM睡眠（SOREMP）。或者脑脊液的下丘脑分泌素（hypocretin-1）≤110 pg/ml或正常值的1/3。

　　D 过度嗜睡难以通过其它睡眠障碍、精神神经疾病、药物滥用或依赖来解释。

　　2、不伴猝倒的发作性睡病

　　A 患者主诉日间过度嗜睡，几乎每天发生，至少持续3个月。

　　B 无猝倒发作或仅有可疑或不典型的发作。

　　C此类患者的的诊断应尽可能经过MSLT及随后的夜间多导睡眠检测证实。MSLT的平均睡眠潜伏期≤8分钟，且经过充足的睡眠（至少6个小时）后，次日MSLT可见两次或两次以上的睡眠始发的REM睡眠（SOREMP）。

　　D过度嗜睡难以通过其它睡眠障碍、精神神经疾病、药物滥用或依赖来解释。

　　3、继发性发作性睡病

　　A 患者主诉日间过度嗜睡，几乎每天发生，至少持续3个月。

　　B 至少能观察到下述一项：

　　  ①有明确的猝倒史，猝倒被定义为由情感诱发的突然发作的一过性肌张力丧失。

　　  ② 若无猝倒或发作不典型，则夜间多导睡眠检测及随后的MSLT须证实：MSLT的平均睡眠潜伏期≤8分钟，且经过充足的睡眠（至少6个小时）后，次日MSLT可见两次或两次以上的睡眠始发的REM睡眠（SOREMP）。

　　  ③患者在非昏迷状态下，脑脊液的下丘脑分泌素（hypocretin-1）≤110 pg/ml或正常值的30％。

　　C 有明确的基础疾病或神经疾病可解释日间过度睡眠。

　　D其它睡眠障碍、精神疾病、用药或物质依赖难以解释过度嗜睡。

　　发作性睡病应与以下疾病相鉴别：

　　1　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征　二者都有白天嗜睡的现象，但发作性睡病患者在小睡后会感到清醒而阻塞性睡眠呼吸暂停患者不能，且阻塞性睡眠呼吸暂停患者无猝倒发作。但二者常合并存在，临床常将合并OSA的发作性睡病患者漏诊。当患者白天嗜睡的程度难以以OSA解释、嗜睡的出现早于打鼾的发生、经有效的无创通气治疗后嗜睡改善不明显时，应怀疑发作性睡病的可能。

　　2  特发性过度嗜睡  特发性过度嗜睡患者常缺乏REM睡眠相关的表现如猝倒、睡瘫、入睡幻觉等。无发作性睡病的MSLT表现。

　　3　癫痫　二者极易混淆，癫痫患者无不可抗拒的睡眠发作和猝倒发作，脑电图可见癫痫波。另外前者发作时可伴意识丧失，但发作性猝倒常意识清醒，发作前常可意识到，并主动采取保护性动作，发作后可回忆相关情况。有些癫痫患者在服用抗癫痫药物后可出现嗜睡。

　　4  其它疾病  反复发作日间嗜睡还可见于很多疾病，如周期性肢体运动障碍、睡眠不足综合征、睡眠剥夺和抑郁症等。猝倒发作应与短暂性脑缺血发作、肌病、前庭疾病、心理或精神疾病等相鉴别。

　　五、治疗

　　1.非药物治疗：发作性睡病患者应有规律、足够的夜间睡眠。另外，在白天应有计划的安排小睡特别是午睡来减少犯困。择业方面应避免选择驾驶、高空及水下作业。心理症状尤其是抑郁、自卑在发作性睡病患者中常见，应给予有效的心理干预。对儿童患者, 家长、老师需认识嗜睡和其他症状是疾病的表现，应对患儿表示理解，鼓励其采取积极的、健康的生活态度，课业负担不可太重。

　　2.药物治疗[6]

　　2. 1 白天嗜睡的治疗：白天不可控制地入睡是发作性睡病最常见的症状，也是影响患者工作及生活的主要因素。尽管非药物治疗如调整生活习惯、午休等均可改善患者的嗜睡症状，但不少患者如学生、司机及症状较重者仍需药物辅助治疗。

　　咖啡因通过拮抗腺苷的作用而促醒，因其副作用小而用来提神，但改善发作性睡病患者白天嗜睡的疗效甚微。苯丙胺（Amphetamine）类的精神刺激剂最早在1935年被用于治疗发作性睡病，这类药物可以促进多巴胺的释放、增加突触间隙去甲肾上腺素及五羟色胺的水平，同时抑制这些神经递质的的再摄取。动物实验表明多巴胺能系统的激活为促醒的主要机制。盐酸哌甲酯（Methylphenidate，商品名为利太林）是治疗儿童多动症的主要药物。1959年开始应用于治疗发作性睡病，是目前世界上治疗该疾患处方量最大的药物，我院每年的用量也达数千片。在国内的制剂分短效及长效缓释片两种，前者服药后半小时左右起效，持续约3-4小时，不影响患者的午休，加之价格便宜，较受欢迎。利太林属精神类药物，主要副作用包括胃不适、食欲降低、头痛、心率加快等，我们的经验表明其成瘾性很小，部分患者较长时间持续服用后会出现耐受而需加量，停药一阶段后敏感性恢复。多从小剂量开始，逐渐加至最适剂量，但个体对利太林的敏感性差异较大。为避免影响夜间睡眠，不要晚间服药。匹莫林（pemoline）维持兴奋的作用较利太林弱，半衰期达16-18小时，但耐受现象少，偶有肝损害，目前在国内市场上已少见。

　　莫达芬尼（modafinil）二十年来一直在法国的医院内应用于治疗发作性睡病，其促醒的疗效经大规模双盲对照研究证实，并于1998年获得美国FDA的批准。莫达芬尼促醒的机制不明，动物实验提示其可能与抑制多巴胺再摄取有关。该药的半衰期达15小时，推荐使用剂量为100-400毫克每日一次，对个别疗效不够强的患者，可与小量利太林合用。我们的有限经验表明，对利太林耐药者，莫达芬尼仍可取得良效。该药突出的优点是副作用小，偶有患者诉头痛。正因如此，其适应证范围在国外已大为扩展，用于改善难治性抑郁、多发硬化患者的疲劳症状；时差、倒班、帕金森病患者的嗜睡症状。特别是睡眠呼吸暂停患者经有效无创通气治疗去除呼吸紊乱后如仍有白天犯困，莫达芬尼是改善这种残留嗜睡的有效药物，FDA已批准这一适应症。

　　2. 2  发作性猝倒的治疗：三环类抗抑郁药如丙咪嗪、去甲丙咪嗪和氯丙咪嗪等都是最早用于治疗发作性猝倒的药物。它们通过抑制单胺的再摄取而抑制异常REM睡眠的发生，从而改善猝倒症状。其疗效确实可靠，但由于该类药物的特异性不强，有抗胆碱能效应，导致患者口干、视物模糊、心慌及性功能下降。有些制剂还有抗组胺效应，易导致镇静及体位性低血压。与抗抑郁治疗常需较高剂量及较长时间不同，该类药物抗猝倒的效应在低剂量时即可发挥效应，而且起效时间短，提示它们治疗这二种疾病的机制可能不同。新型的抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀（百忧解）、帕罗西汀均用于治疗发作性睡病，但抗猝倒所需的剂量多高于抗抑郁的剂量，且效果弱于三环类抗抑郁药。由于其选择性较强，除影响性功能外，其它副作用较少。特别是对于三环类抗抑郁药副作用较大者，5-羟色胺再摄取抑制剂是较好的替代药品。选择性的肾上腺能再摄取抑制剂如维洛沙秦（viloxazine, 苯氧吗啉）也有较强的抗猝倒作用，但存在升高血压、加快心率的副作用。万拉法辛（Venlafaxine, 博乐欣）具有抑制肾上腺能及5-羟色胺再摄取的双重作用，在低于抗抑郁的剂量时即可发挥强的抗猝倒作用，且影响性功能的副作用很小，同时还有轻微的促醒作用。在美国的部分睡眠中心，该药已成为治疗发作性睡病的一线药物。特别需要指出的是，以上药物需规律服用，骤然停药会造成撤药性猝倒反跳，患者猝倒症状暂时性加重，持续3-7天可自行缓解。

　　2. 3 夜间睡眠紊乱的治疗：大部分发作性睡病患者存在夜间睡眠紊乱，表现为易醒、睡眠易中断等，推测白天嗜睡可能与此有关，而改善夜间睡眠后白天嗜睡可能缓解。但应用常规的镇静、促眠药并不能达到此效应。γ-羟丁酸钠（Sodium Oxybate，GHB）是一种传统的麻醉药，通过兴奋GABA-B受体发挥中枢神经系统抑制作用，同时能够显著增加慢波睡眠及REM睡眠的比例。1979年即有报道用来治疗发作性睡病，发现其改善夜间睡眠及猝倒的作用均较显著，并得到近年来完成的一系列大规模多中心临床试验的证实，成为唯一一种对嗜睡及猝倒均有较强疗效的药物。2002年美国FDA批准其治疗发作性睡病。国内尚无应用经验，国外的经验表明，GHB 对大多数患者都有效，但改善猝倒的效应发挥较慢，一旦达到最佳效应，不少患者可停用其它药物，如抗抑郁药。由于其促眠效应较强，为安全起见，多主张在入睡前服用，起始剂量可从3-4.5克开始，数周内递增至6-9克。由于其半衰期只有30-60分钟，常需半夜再次服药方可保持整夜睡眠，主张将整夜剂量分次服用。但骤然停药不会导致猝倒反跳。最大的问题是长期应用可能出现药物依赖。

　　2. 4 发作性睡病的探索性治疗方法[7]

　　30多年来，美国斯坦福大学的研究人员利用狗发作性睡病模型进行了大量的药理实验，取得了许多宝贵经验。尽管不少药物的作用存在种属差异，但研究结果仍为筛选人发作性睡病的新药提供了重要启示。特别是1999年发现了下丘脑分泌素(hypocretin)在发病中的重要作用，证明患者大脑中的下丘脑分泌素细胞凋亡、脑脊液中的下丘脑分泌素几乎消失，为探索新的治疗方法提供了方向。

　　2.4.1  药物研究： 由于大多数发作性睡病患者需长期服药，应用上述药物的长效制剂可能减少患者的服药次数从而提高顺应性。盐酸哌甲酯的缓释长效制剂已在国内上市，用于治疗儿童多动症。开发作用时间更长的GHB制剂的努力正在进行。药物研究的另一个发展方向是减少副作用，特别是降低成瘾的可能性。首先应阐明药物成瘾的机制，从而合成更为安全的多巴胺再摄取抑制剂。已有研究表明，该类药物不同品种之间的成瘾性确实存在差异，如mazindol 的成瘾性就很低。开发具有双重甚至三重作用的单胺再摄取抑制剂，在抗猝倒的同时，发挥促醒作用。GHB的在发作性睡病治疗中的成功应用提示能够增加深睡眠的促眠药及开发其它的GABA-B受体激动剂均是研发治疗发作性睡病的可能方向。组胺能H1受体拮抗剂具有镇静作用，而其激动剂则可促醒，但现有制剂难以透过血脑屏障而发挥作用，动物研究发现刺激组胺能H3受体导致嗜睡及猝倒，而其拮抗剂则具有相反作用，该类制剂可直接作用作用于大脑，但其人体效应如何尚待研究。

　　2.4.2 下丘脑分泌素(hypocretin)在发作性睡病的发病中具有重要作用。其治疗作用可能通过以下途径实现，hypocretin基因治疗或细胞移植；外源性下丘脑分泌素激素、下丘脑分泌素前体或拟似品替代疗法；应用受体激动剂。目前均处于探索阶段。

　　2.4.3  免疫治疗：大脑中的下丘脑分泌素细胞凋亡及与HLA抗原的高度相关性均提示发作性睡病的发生与免疫功能异常有关，应用糖皮质激素治疗并无作用，在发病早期静脉注射免疫球蛋白可部分改善患者的主观症状，但无客观检查改善的证据。曾有一例患者应用血浆置换治疗而短时改善症状的报告，长期疗效不明显。

　　参考文献

　　1.         Han F, Chen EZ, Wei HL, Dong XS, He QY, Ding DJ, Strohl KP. Childhood narcolepsy in North China. Sleep. 2001;24(3):321-4.

　　2.         Juji T , Matsuki K, Tokunaga K, et al . Narcolepsy and HLA in the Japanese. Ann N YAcad Sci , 1988 , 540 :1062114.

　　3.       Mignot E , Lin X, Arrigoni J , et al . DQB1 * 0602 and DQA1* 0102 (DQ1) are better markers than DR2 for narcolepsy in Caucasian and black Americans. Sleep , 1994 , 17 :S60267.

　　4.       Ripley B, Overeem S, Fujiki N, et al. CSF hypocretin/orexin levels in narcolepsy and other neurological conditions.Neurology. 2001;57:2253-8.

　　5.         American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed.: diagnostic and coding manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2005.

　　6.         韩芳。发作性睡病的药物治疗。中国处方药，2006，47：10-13。

　　7.         Mignot E, Nishino S. Emerging therapies in narcolepsy-cataplexy. Sleep. 2005;28(6):754-63.