1.8  选择性5-HT再摄取激活剂(SSRA)

　　噻奈普汀（Tianeptine），结构上属于三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药，具有独特的药理作用。河南科技大学第一附属医院心血管内科杨喜山

　　适应证：各种抑郁障碍和焦虑障碍，尤其是老年抑郁症。

　　禁忌证：对噻奈普汀或产品中任何成分过敏的患者；禁止与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）联用；未满15岁的儿童。

　　用法和剂量：推荐剂量为12.5 mg，每日3次（37.5 mg/d）。肾功能损害者及老年人应适当减少剂量，建议服用25mg/d。

　　不良反应：较常见的有上腹疼痛、腹痛、口干、厌食、恶心、呕吐、便秘、胀气、失眠/多梦、虚弱、眩晕、头痛、心动过速等。

　　药物间相互作用：此药与非选择性单胺氧化酶抑制剂可能发生药物间的相互作用，这两种药物合用会增加发生心血管疾病的发作或阵发性高血压、高热、抽搐和死亡的危险。与麻醉药物合用时，需注意可能出现药物相互作用，通常在手术前24小时或48小时必须停止使用噻奈普汀。

　　1.9 D2-拮抗和5-HT1、5-HT2拮抗剂

　　主要为米安舍林（Mianserin），是一种四环类抗抑郁药。

　　药理作用:     不同于三环类，能选择性阻断突触前Or2-肾上腺素受体，使突触间隙NE浓度增高。并能阻断5-HT2受体和H，受体。具有抗抑郁、抗焦虑作用及镇静作用；没有抗胆碱能作用；没有心血管毒性作用。

　　适应证：各种抑郁障碍，特别适用于有焦虑、失眠的抑郁患者。

　　禁忌证：低血压，白细胞计数低的患者。

　　用法和剂量：30～90mg/d，可晚上l次顿服，从小剂量开始。

　　不良反应：本药抗胆碱能、心血管不良反应小，对肝、肾功能影响小。主要不良反应有头晕、乏力、思睡。罕见粒细胞减少。

　　2  抗焦虑药物

　　2.1 苯二氮卓类药物

　　苯二氮卓类药物用来治疗各种类型的焦虑障碍以及抑郁障碍伴有焦虑症状的心理障碍患者。治疗惊恐障碍的研究最多,并且美国FDA批准了阿普唑仑在惊恐障碍治疗中的使用。还有研究支持其他苯二氮卓类药物短期可以有效地治疗惊恐障碍,包括:氯硝西泮、地西泮和劳拉西泮.                    

　　用法和用量: 阿普唑仑的起始剂量一般为0.5mg, 2～3次/天,每3～4天增加0.5mg/d, 常用剂量为0.4～2mg/d, 一些患者可能需要的最大剂量是4～6mg/d。氯硝西泮的治疗剂量为1～6mg/d,使用大剂量可能会出现戒断症状。减量时应当逐渐|减量,一般是每3～4天减少0.5mg/d或更慢。在SSRIs治疗初期合并使用苯二氮卓类药物可以有更快的起效速度.   

　　戒断症状:  有30%～90%的患者会出现戒断症状,大多数症状为轻中度,可以耐受,但是突然停用较大剂量的苯二氮卓类药物时,可能会发生癫病发作(比较罕见)。建议应当缓慢减药。对于惊恐障碍患者,减药需要8～24周。短期治疗或小剂量苯二氮草类药物可能不需要这么长的停药时间。患者停用苯二氮草类药物时,可能会出现如下两种情况:①患者原来的症状可能复发;②患者可能出现戒断症状,常发生在停药后数天内,但是一般在2～3周内减轻或消失.

　　常见的苯二氮卓类药物戒断综合征的症状包括:焦虑、易激惹、失眠、疲倦、头痛、肌肉颤抖或疼痛、震颤、摇摆、出汗、头晕、集中注意困难、恶心、食欲减退、明显抑郁、人格解体、现实解体、感知觉增强(嗅、视、味、触觉)、异常知觉或运动觉等。治疗过程中应当给予患者及其家属支持性教育,引导正确的停药过程。最新的研究提示,集体认知行为治疗也有助于患者终止长期使用的苯二氮卓类药物。

　　苯二氮卓类药物治疗广泛性焦虑障碍的疗效已经在早期多项研究中得到证实。其中,对地西泮、阿普唑仑和劳拉西泮研究得较多。并且美国FDA批准阿普唑仑治疗焦虑障碍,类似于广泛性焦虑障碍的诊断。但是目前不推荐苯二氮卓类药物作为一线药物,理由如下:①苯二氮卓类药物对广泛性焦虑障碍常共病的抑郁症状没有疗效;②容易出现过度镇静、记忆受损和精神运动性损害等不良反应,容易导致交通事故;③容易出现耐受或滥用、依赖,并且停药后易出现戒断症状。通常建议在治疗初期其他抗焦虑药物疗效尚未表现出本时考虑选择苯二氮草类药物,合并苯二氮草类药物对于患者的焦虑及躯体性症状有较好疗效,但是通常建议最长使用2～4周,随后逐渐减药、停药。

　　2.2  5-HT1A受体部分激动剂

　　(一)丁螺环酮

　　丁螺环酮在我国批准的适应症是治疗各种焦虑障碍。丁螺环酮制剂为盐酸丁螺环酮，现有片剂为5 mg，口服。一般成人的起始剂量为10-15mg/d，分2-3次服用；第二周可以增加到20-30 mg/d，分2-3次服用。常用剂量20-40mg/d。

　　（二）坦度螺酮:坦度螺酮以枸橼酸盐的形式存在,通常成人的剂量为每次10mg,每日3次,可以根据临床疗效和安全性增加剂量,最大剂量为60mg/d.老年人从小剂量开始,如每次5mg起始。

　　2.3 β受体阻滞剂：以普萘洛尔为代表的β受体阻滞剂常常被用于治疗伴有自主神经功能紊乱的焦虑患者，能够减轻躯体性焦虑症状，但是单独用于治疗广泛熊焦虑障碍的作用有限。

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