妄想心境

    发布时间:2015-10-21   来源:中华康网   

  妄想心境是一种发作性游离焦虑,病人突然感到要发生什么灾祸,但又说不出要发生什么灾祸,并感到紧张不安。以青年精神分裂症男性为多见,例如,病人说,“我到凉台上去收香肠,就害怕,怕什么不知道,反正是怕这个世界,总感到有灾难要来临,但不知道是什么灾难。”南京脑科医院精神科喻东山

  妄想心境偶见于抑郁症,抑郁症的妄想心境比精神分裂症的妄想心境焦虑程度轻,发作持续时间长。例如, 抑郁病人说,走在街上,总觉得有持续的、隐隐的、抽象的危险,好像有人用不正常的眼光看我,情绪低时明显,情绪高时就不在乎了。

  一.诱发因素

  ⒈不快事件:不快事件→过度警醒→妄想心境。病人说,“我妈讲我几句,我就莫名害怕。”

  ⒉疲劳:疲劳导致皮质不能控制丘脑感觉阀门,丘脑感觉阀门开大,过多的感觉冲动涌入大脑皮质→过度警醒→妄想心境。例如,病人在游戏厅打游戏,一个牌子玩了一小时,回来路上看人,人没看我,我就感到害怕,怕什么不知道。

  ⒊吸烟:吸烟能激动烟碱受体,增加去甲肾上腺素和多巴胺释放,其中去甲肾上腺素激动α1受体,多巴胺激动D2受体,引起过度警醒,而过度警醒引发紧张感,故吸烟能诱发妄想心境。病人说,“每次吸烟约1~2个小时出现莫名紧张,不吸烟则没这事。”【1】

  ⒋乘车:在车上发作莫名害怕,可能是不通风或颠簸所致。病人说,在公交车上那段时间,公交车上的氛围让我害怕,气氛紧张,具体形容不起来,持续半小时,到家缓解。1年前乘地铁,打完电话,看见对面坐着一个陌生人盯着我看,我很害怕,我站起来,拉住扶手,还是怕,持续10几分钟,下车后缓解。

  ⒌减药:多巴胺D2受体是促警醒的,抗精神病药阻断多巴胺D2受体,抗精神病药减量导致D2受体活性再度增加→过度警醒→妄想心境。例如,病人的喹硫平由100mg/晚减至50mg/晚,夜12点~1点醒来,心里空空地,黑黑的,莫名害怕,先后补服喹硫平100mg和50mg才缓解。

  二.发作先兆

  ⒈思维插入:例如,病人走在大街上,突然想到莫名其妙的事,然后产生纯恐惧心理5~10分钟。

  ⒉发作性感觉障碍:⑴听觉减退:发作前病人听到外人讲话模糊,尚能听懂。⑵时间感变慢:发作前病人感到时间变慢;⑶感知综合障碍:例如,发作前病人感到自己眼睛变小,变丑。

  ⒊发作性认知障碍:⑴记忆减退:病人为小区保安,平时能记得的小区车子的车牌号,发作前那会记不得;⑵思维迟缓:发作前病人脑子不转,什么都不想,一片空白;⑶精神运动性减退:发作前病人反应迟钝,手脚不听使唤。

  三.发作表现:

  ⒈精神焦虑:阵发性出现猫爪心,转来转去,害怕,不知怕什么,好像害怕这个世界,男病人怕到在家老是喊妈,怕的依偎着母亲,女病人要抱着妈睡;怕的窗前都不敢走过去,而是爬过去的;怕的两眼不知道往哪看,眼珠左右闪忽不定;好像周围很空旷,心里空荡荡的。

  ⒉躯体焦虑:当精神焦虑时,躯体也随之出现应激反应。⑴交感兴奋:表现大汗,心慌,心率可达130次/分。⑵肌紧张:病人头部有皱眉的不适感,两眼呆滞,上翻(服抗精神病药的病人此时易感),吃饭咽不下去,呼吸困难【1】,手如鸡爪,发抖,腿抖的连小便也解不出来。躯体僵硬,洗澡时能呆站在浴室里冲上1小时,身体一动不动,揩大便也揩不干净。

  ⒊过程:⑴发作时间:发作以中午到下午为多,晚上也常见,上午少见。⑵发作持续时间:短的20~30分钟,长的要睡一觉才缓解,重症病人晚上发作可致彻夜不眠,⑶发作频度:每日两次到每周一次。也有每次发作20~30秒,一天发作10多次的。治疗有效后,每天发作的时间后移,发作持续时间缩短,发作频度下降。

  ⒋轻症:轻症妄想心境的焦虑程度轻,持续时间短。是一种边做边心里不踏实的那种感觉,持续20~30分钟,自己告诉自己,“不想,不想。”一会即好。轻症妄想心境可看作是尚未充分发展或尚未完全缓解的妄想心境。

  四.引发症状

  以前知道,妄想心境可引发妄想。现在发现,妄想心境还可引发感觉增强、错觉、幻听和惊恐发作。

  ⒈妄想:妄想心境引发原发性妄想,当原发性妄想出现时,妄想心境依旧不缓解。例如,当病人莫名恐惧持续5~10分钟时,再看四周骑自行车的人,对面走过来的人,感到人家把我盯的牢牢的,跟着就害怕起来,好像人家要把我吃掉一样,看得我抬不起头来,胆子也非常小,心跳快,像过街老鼠,希望立即钻到地洞里去,持续半到一个小时。

  从生化上讲,多巴胺D2受体功能升高能引起过度警醒→妄想心境,D2受体功能升高可引起原发性妄想,故妄想心境常与原发性妄想相伴发。

  从心理学上讲,害怕可能增加直觉判断。例如,病人每天下午2点钟就一阵阵地害怕,害怕时有些事情,如本来有一节文字内容(病人比划12厘米长),病人瞬间就理解了。而这种直觉判断促进妄想突发。

  ⒉感觉增强:过度警醒导致妄想心境,过度警醒也可引起感觉增强,故妄想心境与感觉增强常相伴发,例如,病人每隔1~2天就有一过性害怕,伴有嘈杂的人群声(听觉增强),看东西耀眼,发亮感(视觉增强)。

  ⒊错觉:警醒度只有适中,知觉才正确,过度警醒或警醒不足都会歪曲知觉,引起错觉。由于过度警醒引起妄想心境,过度警醒又可引起错觉,故妄想心境常与错觉相伴发。例如,病人害怕发作时,妈妈送上比萨饼,病人把饼上的作料看成是虫,说不能吃(错视)。又如,病人紧张发作时,听到正常的说话会听错,别人说,“你看上什么东西了。”病人听成“你看上什么人了”(错听)。

  ⒋幻听:有研究表明,幻听时左颞上回兴奋【2】,莫名害怕(妄想心境)可能是扣带回前部和杏仁核兴奋的结果,当病人扣带回前部和杏仁核的兴奋扩散到易损的颞上回时,可引起幻听。病人是先害怕1~10分钟,待害怕到高潮时出现幻听,幻听出现后,有的病人妄想心境继续存在,有的病人妄想心境随之缓解。

  如果妄想心境既引发妄想,又引发幻觉,则倾向先出现妄想,后出现幻觉,例如,病人一开始是莫名紧张,害怕,就赶快回家,一瞬间感觉到我的钥匙落到对手手里(被害妄想),接着无声的声音讲:“要你和老妈一起去才能见到对手。”(精神性幻听)

  有的病人每次发作的先兆症状、妄想心境、妄想、幻觉出现顺序惊人的一样,就像再运行一遍计算机程序一样,可能是病灶被点燃后放电的结果,例如,病人发作性先感到自己眼睛变小,变丑(先兆),接着就感到莫名紧张(妄想心境)。随之感到自己看到的东西如电脑内容和书籍内容别人也能看到,从旁人眼神中看出来(被监视感),跟着就出现我想的内容变成我的声音,扩散到脑外,别人听见我的想法(思维被监听),然后听到别人的声音评论我的想法(被洞悉性幻听),如这时正坐在公交车上,就感到一车人都在嘲笑自己,自己无地自容,难过的要命(关系妄想),赶快回家躺在床上,闭目休息,8小时缓解。每周发作一次,每次都是这一个顺序。

  幻听发作除了妄想心境作为先兆以外,还可有其他5种先兆:⑴听觉增强:病人说,在幻听出现以前2~3秒,出现噪音,就是外界的声音变大了;⑵内感性不适:幻听要来时,脑中有一种难受感,就像皱眉时的难受感一样;⑶躯体人格解体:在幻听要来时,病人怀疑自己的手脚是否属于自己;⑷旧事如新症:在幻听要来时,病人突然感到周围很新,变陌生了;⑸肌紧张:在幻听要来时,病人感到颈后有点酸,手脚不知道往哪里放。其中听觉增强、内感性不适和肌紧张是过度警醒的结果,过度警醒扩散至易损的左颞上回,引起幻听,而躯体人格解体和旧事如新症是警醒减退的结果,皮质警醒度减退正诱导了易损的左颞上回过度警醒,引发幻听。

  ⒌惊恐发作:过度警醒导致妄想心境,过度警醒也可引起惊恐发作,故妄想心境与惊恐发作可以伴发,但较罕见。例如,女病人发作性心神不安,先是怕,过几分钟才知道是怕汗毛变重,变成男人,怕的想死。以下午5~7点钟发作为多,一次发作持续2小时缓解,隔半小时再现轻性发作,持续半小时缓解,每5天发作一次。

  五.鉴别:

  ⒈普通焦虑:妄想心境的紧张害怕无指向性,而普通焦虑的紧张害怕有指向性。例如,病人因害怕疾病复发,所以心跳加速,这是普通焦虑。

  ⒉心绪不良:妄想心境是无指向性的紧张害怕,而心绪不良是想到不愉快事件才紧张害怕的。例如,病人发作性浑身皮肤、肌肉、骨头发毛,感到害怕,烦躁,脑中一件件不愉快的事情像过电影一样出现,背景阴暗,像黑白电影一样,持续半小时,这是心绪不良。

  六.治疗

  因为妄想心境是一种过度警醒,所以治疗用镇静性药物倾向有效。

  ⒈氯硝西泮:氯硝西泮可缩短妄想心境发作的持续时间,延长发作间歇期,量大则效果更好。

  ⒉抗精神病药:镇静性抗精神病药(如氯氮平、喹硫平、氯丙嗪)治疗妄想心境已证明有效,非镇静性的五氟利多也可缩短妄想心境发作的持续时间,减轻其发作严重度。

  ⒊应对技术:当病人害怕发作时,走不掉就掩饰,走得掉就回家,回家就卧床,睡不着就分心,直至睡着为止。⑴掩饰:当病人莫名害怕发作时,就低头假装玩手机,生怕别人看出来;⑵回避:病人在街上突然害怕时,就想回家,主要是怕别人注意自己,回家后父母也注意他,但他的害怕程度就轻多了;⑶卧床:病人在妄想心境发作时,要赶快上床躺着,睡一觉就好了;⑷分心:当妄想心境发作时,病人有意识用手机听音乐,0.5~1小时因睡着而害怕消失。

  

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