一、精神分裂症等精神病性障碍临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为精神分裂症（ICD-10：F20）、持久的妄想性障碍（ICD-10：F22）、分裂情感性障碍 （ICD-10：F25）:

1.精神分裂症（F20): F20.0 妄想型精神分裂症

                             妄想痴呆型精神分裂症南京脑科医院神经内科陶拓宇

                     F20.1 青春型精神分裂症

                             紊乱性精神分裂症

                             青春期痴呆

                     F20.2 紧张型精神分裂症

                             紧张症型木僵                                   精神分裂症的：                                       全身僵硬                                       紧张症                                       蜡样屈曲

                    F20.3 未分化型精神分裂症

                               非典型精神分裂症

2. 持久的妄想性（偏执性）障碍（F22):

                     F22.0 妄想症

                           妄想病                               妄想性：                                   ．精神病                                   ．状态

                          晚发型妄想性精神病

                          敏感性关系妄想

                   F22.8 其它持续性的妄想症

                   F22.9 未明确的持续性妄想症

3. 分裂情感性障碍 （F25）:

                   F25.0 精神分裂症类情感障碍，狂躁型

                          精神分裂情感类精神病，狂躁型                           精神分裂症样精神病症，狂躁型

                  F25.1 精神分裂情感类障碍，忧郁型

                          精神分裂情感类精神病，忧郁型                           精神分裂症样的精神病，忧郁型

                  F25.2 精神分裂情感类障碍，混合型

                         循环性精神分裂症                          混合的精神分裂症的和情感类精神病

                  F25.8 其它的精神分裂情感性障碍

                  F25.9 未明确的精神分裂情感性障碍

（二）诊断依据。

根据《国际精神与行为障碍分类第10版》（人民卫生出版社）。

1.起病突然或缓渐，以阳性症状或/和阴性症状为主要症状群，或者同时存在情感症状。

2.病程至少1个月。

3.社会功能明显受损。

4.无器质性疾病的证据。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-精神病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《精神分裂症防治指南》（中华医学会编著）。

1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗策略。

2.抗精神病药物治疗。

3.对伴有兴奋、冲动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒食等症状的患者，为迅速控制病情，可单独采用或合并以下治疗方法：改良的快速神经阻滞剂化疗法（氟哌啶醇短期肌内注射疗法），联合苯二氮卓类药物治疗（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等药物）；电抽搐治疗（ECT）。

4.必要时联合使用心理治疗和康复治疗(工娱治疗）、物理治疗（脑电治疗、中频脉冲治疗、经颅磁刺激、音乐治疗等）。

（四）标准住院日为≤56天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合精神分裂症（ICD-10：F20）、持久的妄想性障碍（ICD-10：F22）、分裂情感性障碍（ICD-10：F25）疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后的检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）生化常规、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、甲肝、戊肝、梅毒、艾滋病等）；甲状腺功能、性激素组合；

（3）胸片、腹部B超、心电图、脑电图；

（4）心理测查：阳性和阴性症状量表(PANSS)、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表(TESS)、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。

2.根据患者情况可选择的检查项目：大便常规、血脂、心肌酶、超声心动图、头颅CT、头颅MRI、脑地形图、诱发电位、P300认知电位、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、药物浓度监测、MMPI、EPQ、韦氏智测、BPRS、CGI、RSESE等。

（七）选择用药。

1.选择原则：

（1）根据精神分裂症患者起病形式、临床症状的特征、既往用药史（品种、疗效、不良反应等）以及患者的经济承受能力，结合抗精神病药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化原则，选择最适合患者的抗精神病药物。

（2）对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。

（3）遵循单一抗精神病药物治疗的原则。除难治性病例外，原则上不联合使用两种或两种以上的抗精神病药物（抗精神病药物更换治疗期间的短期交叉状态除外），急性期可短期联合使用两种或两种以上的抗精神病药物。

（4）必要时可联合使用情感稳定剂和/或抗抑郁药。

2.药物种类：

优先选用第二代（非典型）抗精神病药物，常用的第一代抗精神病药也可作为一线用药。氯氮平和硫利哒嗪为二线用药。

A.第一代抗精神病药物：

   奋乃静(20-60mg/日），氯丙嗪（200-600mg/日），泰尔登（200-600mg/日），氟哌啶醇（6-20mg/日），舒必利（800-1600mg/日）（均应从起始剂量开始使用）。

B.第二代抗精神病药物：

   氯氮平（200-600mg/日），利培酮（2-6mg/日），奥氮平（5-20mg/日），奎硫平（300-750mg/日），阿立哌唑（10-30mg/日），齐拉西酮（80-160mg/日），氨磺比利（阴性症状50-300mg/日，阳性症状400-800mg/日），帕利哌酮（3-12mg/日）（均应以起始剂量开始使用）

C.长效针剂：

氟奋乃静葵酸酯，利培酮微球针剂，帕利哌酮针剂

3.药物剂量调节：

遵循个体化原则。在治疗开始后的一至二周内，将所用药物剂量增至有效治疗剂量。症状控制后的巩固治疗期，原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量，巩固疗效，避免症状复发或病情反复。病情稳定后，确定最佳有效剂量。

4.可选的其他药物治疗：

a.如出现锥体外系副反应，可使用苯海索（适量），东莨菪碱（适量）、苯二氮卓类药物（如阿普唑仑0.4mg 3/日）、普萘洛尔（10mg 3/日）

b.预防性保肝药物：复方甘草酸苷片、水飞蓟宾葡甲胺、九味肝泰、葡醛内酯、护肝宁、多烯磷脂酰胆碱、复方甘草酸单胺S、谷胱甘肽、硫普罗宁等。

c.改善睡眠的中成药。

d.改善微循环及脑细胞代谢的药物。

e.营养状况差、电解质紊乱的病例：补液、支持及纠正电解质紊乱等处理。

f.如出现便秘，可予酚酞、开塞露、比沙可啶、一清胶囊、麻仁软胶囊等处理

（八）出院标准。

1.阳性和阴性症状量表（PANSS量表）评分与基线相比，减分率≥50%。

2.配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。

3.能主动或被动依从服药，患者家属能积极配合实施继续治疗方案。

（九）变异及原因分析。

1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。

2.住院期间出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。

3.既往合并有其他精神或躯体疾病，精神分裂症等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。

    4. 对二种以上不同类型抗精神病药治疗反应不良；或合并无抽搐电休克治疗症状缓解不佳，会延长治疗时间并增加住院费用。

    5. 住院期间出现自伤、冲动、自杀、擅自离院导致不良后果，会延长治疗时间并增加住院费用。

（十）参考费用标准。

约10000-22000元。

二、精神分裂症等精神病性障碍临床路径表单

适用对象：第一诊断为精神分裂症（ICD-10：F20）、持久的妄想性障碍（ICD-10：F22）、

分裂情感性障碍 （ICD-10：F25）                

患者姓名：           性别：    年龄：    门诊号：       住院号：     

住院日期：   年  月  日 出院日期：   年  月   日  标准住院日：≤56 天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□   病史采集，体格检查，精神检查

□   开立医嘱

□   化验检查、物理检查

□   临床评估、风险评估

□生活功能评估

□   初步诊断和治疗方案

□   向患者及家属交待病情

□   完成入院病历

□   上级医师查房

□   明确诊断

□   确定治疗方案

□   药物副反应评估

□   风险评估

□   完成病程记录

□   医患沟通（可选）

□   上级医师查房

□   确定诊断

□   确定治疗方案

□   风险评估

□   药物副反应评估

□   完成病程记录

□   医患沟通（可选）

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□   护理常规

□   精神科监护

□   行为观察及治疗

□   饮食

□   药物治疗

□   心理治疗

□   康复治疗、物理治疗（可选）

□   保护性约束（可选）

临时医嘱：

□   血常规、尿常规

□   生化常规、感染性疾病筛查、甲状腺功能

□   胸片、心电图、脑电图、B超

□   PANSS量表、护士观察量表(NOSIE)

□   自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估量表、日常生活能力量表

□   大便常规、血脂、心肌酶、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、性激素组合（可选）

□   超声心动图、头颅CT、头颅MRI、脑地形图、诱发电位、P300认知电位（可选）

□   MMPI、EPQ、韦氏智力测验、BPRS、CGI、RSESE等（可选）

□   冲动行为干预（可选）

□   依据病情需要下达（可选）

长期医嘱：

□   护理

□   精神科监护

□   行为观察及治疗

□   饮食

□   药物治疗

□   心理治疗（可选）

□   康复治疗、物理治疗（可选）

□   保护性约束（可选）

□   无抽搐电休克（可选）

□   对症处理药物副作用（可选）

临时医嘱：

□   复查异常化验（可选）

□   自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估表

□   冲动行为干预（可选）

□   依据病情需要下达（可选）

长期医嘱：

□   护理

□   精神科监护

□   行为观察及治疗

□   饮食

□   药物治疗

□   心理治疗（可选）

□   康复治疗、物理治疗（可选）

□   保护性约束（可选）

□   无抽搐电休克（可选）

□   对症处理药物副作用（可选）

临时医嘱：

□   复查异常化验（可选）

□   自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估表

□   冲动行为干预（可选）

□   依据病情需要下达（可选）

主要护理

工作

□   采集护理病史

□   制订护理计划

□   入院宣传教育

□   护理量表

□   评估病情变化

□   观察睡眠和进食情况

□   观察患者安全和治疗情况

□   观察治疗效果和药物不良反应

□   修改护理计划

□   特级护理

□   室内监护、安全检查

□   床边查房、床旁交接班

□   执行治疗方案

□   保证入量

□   清洁卫生

□   睡眠护理

□   心理护理

□   护理量表

□   评估病情变化

□   观察睡眠和进食情况

□   观察患者安全和治疗情况

□   观察治疗效果和药物不良反应

□   修改护理计划

□   特级护理

□   室内监护

□   安全检查

□   床边查房

□   床旁交接班

□   执行治疗方案

□   保证入量

□   清洁卫生

□   睡眠护理

□   心理护理

□   护理量表

□   评估病情变化

□   观察睡眠和进食情况

□   观察患者安全和治疗情况

□   观察治疗效果和药物不良反应

□   修改护理计划

□   特级护理

□   室内监护

□   安全检查

□   床边查房

□   床旁交接班

□   执行治疗方案

□   保证入量

□   清洁卫生

□   睡眠护理

□   心理护理

心理

治疗

□   初始访谈

□   收集患者资料

□参加医师查房

□心理治疗

□   参加三级医师查房

□   诊断评估

□   心理治疗

康复

治疗

□   药物知识

□   睡眠知识

□   适宜的康复治疗

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1．

2．

□无  □有，原因：

1．

2．

□无  □有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名