慢性心衰中医药辨证治疗研究概况

　　　  慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是一种由各种心脏疾病导致心功能不全的复杂临床综合征，是各种心脏疾病终末阶段的临床表现，属中医学惊悸、怔忡、喘证、水肿、痰饮等范畴。其一旦形成，多为反复发作且逐渐加重，是严重影响人类健康的主要问题之一。因此防治心力衰竭正在成为我国心血管病领域的重要问题。近几年来，随着中医药工作者的不懈努力，中医药治疗心力衰竭已取得了丰硕的成果。在增强疗效，缓解症状，改善患者的生活质量，延长寿命，避免不良反应等方面显示了较大的优势。现就中医药辩证治疗CHF的概况综述如下。天津市中医药研究院附属医院（长征医院）心内科王彦

　　　1  病因病机
    中医心衰之病名首见于宋・赵佶编《圣济总录・心脏门》，根据慢性心力衰竭的临床表现，可将其归属为中医“心悸”、“怔忡”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”等病证范畴。近年来，中医对心力衰竭病因病机的认识趋于一致，但仍然各有侧重。大多数研究认为本病以心之阳气虚衰为本，血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化为标，属本虚标实， 虚实夹杂之证。郭维琴认为，气虚血瘀、阳虚水泛是CHF最主要病机。心气虚、心阳虚是病理基础，血脉瘀滞为中心环节[1]。黄春林教授[2]认为慢性心衰的病因病机主要为心气虚衰日久殃及肺、脾、肾诸脏而致水、湿、痰、瘀滋生互结而成,属本虚标实之证. 宋耀鸿[3]认为心衰的基本病机为阴阳两虚、心脉瘀滞。充血性心力衰竭发病多为各种原发病直接或间接损伤心体(阴)，进而影响“心主血”的功能，病理发展始则多因心气虚弱，气不运血；心阴亏耗，阴虚血涩，表现为气阴两虚，心营不畅，进而气虚阳衰，或阴损及阳，而致“阴阳两虚、心脉瘀滞”，成为心衰的病理生理基础，且尤以心阳(气)亏虚，心脏鼓动减弱，营运无力为其病理变化的主要方面。毛春燕[4]提出慢性心力衰竭的病机可以用“虚”、“瘀”、“邪”三字来概括，心、肺、脾、肾虚衰是本，湿浊瘀血内停为标，外邪引动是为诱因。邓铁涛教授[5]强调，“五脏皆致心衰，非独心也”。五脏六腑息息相关，肺、脾、肝、肾的功能失调均可影响于心而发生心力衰竭。然五脏之中，心属火，脾属土，心脾母子关系，故在心力衰竭的病理演变中，心、脾功能失调是导致痰瘀病理产物的重要因素。马中夫等[6]经过长期临床实践，融合了中西医对心力衰竭的病机和临床的各阶段表现，规范出下列模式：左心衰即心虚证，病机为心气虚，左心排血不足，致使血行不畅，宗气运转不利；右心衰即心肺气虚证，病机为心气虚，运血不利，体循环不畅；全心衰即心阳暴脱综合征，病机为心阳衰竭，导致气血津液、水液逆乱，而出现“四脱二瘀综合征”。 顾宁[7]认为心衰病位以心为主,还与肾,脾,肺有关.基本病机是本虚标实.本虚为气血阴阳亏虚,以心阳虚为甚; 标实为痰浊瘀血水饮,以瘀血水饮尤为突出.心之阳 气亏虚,鼓动无力,血行滞缓,血脉瘀阻,从而出现心衰.心之阳气亏虚,则见气短,喘咳倚息,劳动则甚,重 者张口抬肩,汗出肢冷,舌淡胖,脉沉细.阳损及阴,气 阴两虚,兼口干心烦,舌嫩红少苔.阳虚水肿,则水肿 以下肢为甚,尿少,心悸,神疲,舌淡胖苔白,脉沉细,甚 则气促咳唾,胸胁胀痛,肋间饱满,形成悬饮.阳虚血 瘀,则心悸气促,胸中隐痛,咳唾血痰,唇紫,爪甲紫暗, 颈部及舌下青筋显露,胁下痞块,舌质紫暗,脉沉细涩. 水肿形成主要与肺,脾,肾三脏有关,所谓其标在肺,其 本在肾,其制在脾.就心衰而言,水饮停积的根本原因 在于心阳不足.另外,水饮亦与血瘀有关,所谓"血不 利则为水".

　　2         中医药辨证论治

　　2.1证型研究

　　目前对CHF的辨证分型大多采用《中药新药临床研究指导原则》。杨培君等[8]将心力衰竭分5型治疗：①心气阴虚证以炙甘草汤合生脉散；②气虚血瘀证以保元汤合桃红四物汤加减；③心肾阳虚证以附子汤加丹参、桃仁、葶苈子、车前子；④阳虚脱水证以血府逐瘀汤、真武汤合参附汤、葶苈大枣泻肺汤加减；⑤心阳虚脱证以四逆加人参汤加味。谢乐[9]将77例心力衰竭患者分为3型： ①气阴两虚型，治以炙甘草汤合血府逐瘀汤；②阳虚血瘀型，治以真武汤合血府逐瘀汤；③风痰阻滞型，治以瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减。连林芳[10]治疗心衰分为4型：心肺亏虚、痰浊壅阻型：治宜遵“急则治其标”的原则，先燥湿化痰，方予二陈汤、三子养亲汤加减；心脾两亏、气血不足型：方用归脾汤或人参养荣汤加减；心肾阳虚、饮邪上泛型：治宜温补心肾，化气行水，方用真武汤加减；心肝同病、湿瘀互结型：常见于久患心病，方用四逆散、桃红四物汤合苓桂术甘汤加减。张元[11]在临床中用生脉散，桂甘龙牡汤加减治疗心悸气短型心衰，以益其虚损，补其不足；用葶苈大枣泻肺汤加减治疗心咳喘满型心衰，以泻肺逐饮，补益心肺；用真武汤、桂枝茯苓丸治疗心水肿胀型心衰，以温阳利水、活血化瘀；用参附龙牡汤、独参汤或四逆散治疗心脱肺绝型心衰，以益气回阳固脱。梁德任[12]在肺心病心衰的治疗过程中辨证处方，不强调分型。辨标实证有痰热壅肺、寒饮犯肺、心脉瘀阻、痰浊扰心等证，辨本虚证有阳虚水犯、水泛阳损及阴、阳虚欲脱等证，选药均用传统成方，并配合西药。梁氏认为分型方法似较局限，分型太简则不易说明问题，分型太多又常会流于形式而难以掌握，且分型论治，不易发挥中医辨证论治的灵活性。苗阳 段文慧 吴梦玮 [13]等总结西苑医院诸位名老中医的经验认为慢性心力衰竭是心系疾病中常见的一种,故在多年临床中以"心"为主线,围绕心气、阳虚,血瘀水停等病机,将心衰分为气虚血瘀型、中阳虚衰、水湿内停、肾阳虚衰、水饮R心型.临证多以益气温阳、活血利水为法治疗,整体全面的把握心衰疾病的发展转归,减缓心衰病程进程。张鹏[14]从古代相关文献、现代病因病机认识、证型特点研究(从功能分级与证型、原发病与证型、客观实验指标与证型特点)对慢性心力衰竭中医病机及证型作了阐述 ,认为气虚血瘀是贯穿于充血性心力衰竭病程中最基本的病理机制。韩伟锋  邱保国[15]认为心力衰竭基本病机是阳虚为本,病位在心,五脏相关,本虚标实;本虚即为阳气虚衰,脏腑功能失调,标实为瘀血、水饮内停。辨病辨证相结合,认为心气脱症与现代左心衰竭相似,心水症与右心衰竭相吻合;强调温阳益气,活血利水为根本治法;临证用药又灵活运用,辨证论治

　　2.2治法研究

　　姜丽红[16]心气虚贯穿于心衰的全过程，因此补益心气是心衰治疗的主要大法心居胸中，为宗气所聚，心气亏虚，使气不生津，津随气耗，出现阴虚；或心气亏乏，不能固护，营阴不能内守；或气(阳)虚日久，阳损及阴，出现气阴两虚。养阴贯彻始终慢性心衰病人，阳虚是其病机关键，喘促，浮肿是其主要的临床表现，温阳是本证的主要治法。孙伯青［17］用益气活血法治疗CHF 63例，随机分为观察组和对照组，2组一般治疗相同。观察组加用中药汤药(由党参、麦门冬、丹参、葶苈子等组成)口服，黄芪注射液足三里穴位注射，15日为1个疗程。结果：观察组显效率 71.43%，有效率21.47%，总有效率92.90%；治疗前后左室射血分数(LVEF)分别为（0.32±0.04）与(0.48±0.07)(P<0.001)；左室短轴缩短率［FS(%)］分别为(19.29±2.23)%与(27.10±4.10)%(P<0.001)；左室舒张期E点至室间隔距离(EPSS)分别为(15.89±4.25)mm与(7.64±3.57)mm(P<0.001)；E峰A峰比值(E/A)分别为（0.89±0.24）与（1.38±0.32）(P<0.01)；心力衰竭各指标积分均明显降低(均P<0.05)。各指标与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。  益气养阴法用于心力衰竭早期气阴两虚证，以生脉散、参麦注射液为代表方。郭兴化等［18］用参麦注射液治疗充血性心力衰竭62例。结果：总有效率96.9%。治疗后心功能明显改善。曾繁儒 [10] 采用益气养阴法治疗糖尿病并充血性心力衰竭33例,取得良好疗效, 郑军［19］以温阳利水法治疗慢性心力衰竭48例。药用：制附子、白术、茯苓、桂枝、党参、泽泻、丹参、桑白皮、益母草、泽兰、炙甘草。喘咳较重者加葶苈子、苏子。结果：总有效率95.8%。翟理黄［20］认为湿为阴邪，其性重浊，“水曰润下”， 重，指水湿之邪多侵袭人体的下部，心力衰竭患者的 水肿，多位于人体的下部或下垂部位如双下肢，特别是足踝部，长期卧床者，腰骶部水肿明显；心力衰竭患者常反复发作，心功能不全一旦发生，很难逆转，更不易彻底治愈，“所有这些都因湿邪为患”，中医治疗心力衰竭的过程，就是治湿的过程。在临床中辨证运用解表祛湿法、健脾祛湿法、化瘀祛湿法、温肾祛湿法，疗效满意冯海灵[21]用温阳利水治疗心力衰竭，60例患者治疗组显效15例,有效12例,无效3例,总有效率92.0%;对照组显效10例,有效11例,无效9例,总有效率68.0%,两组比较,差异有显著性意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组. 组方中附子、黄芪益气温阳,泽泻、茯苓等利水消肿,益母草活血祛瘀,葶苈子泻肺平喘,临床用于慢性心衰证属心阳虚患者,疗效满意.

　　2.3专方专药研究

　　郭林选[22]通过探讨中药针剂治疗慢性心衰的临床疗效，观察200例慢性心衰患者，治疗组100例应用中药生脉40毫升和丹红20毫升稀释后静滴,14天为一疗程;而对照组则采用西药抗心衰常规治疗.结果:治疗组效果明显优于单纯西药对照组,副作用少,病人易于耐受,心衰缓解率高、复发率低、生活质量提高、生命周期延长.结论:益气养阴、活血化瘀针剂合用,能够改变心衰之后的神经内分泌紊乱及心肌重构,从而达到改善心功能的目的. 龚乃鹃[23]观察补阳还五汤加味对慢性心力衰竭的治疗作用对照组(30例)进行西医标准治疗,治疗组(30例)在西医标准基础上同时加服补阳还五汤加味.在治疗前后对心功能状况进行定.结果治疗组在改善症状及提高心功能方面明显优于对照组,其差异具有显著性意义.结论：补阳还五汤加味联合西药治疗慢性心力衰竭较单独西医常规治疗疗效明显.钟乐等[24]观察强心通脉颗粒治疗气虚血瘀型慢性心衰的临床疗效方法 60例慢性心衰患者随机分为两组,一组为对照组30例,采用西医常规治疗;另一组为治疗组30例,采用西医常规治疗加用强心通脉颗粒.观察两组患者的总体疗效、心功能等变化.结果 治疗组与对照组总有效率分别为86.7%与63.3%,两组比较有显著性差异(P＜0.01);心功能变化,两组比较有显著性差异(P＜0.05).结论 强心通脉颗粒治疗的慢性心衰患者心功能及症状改善明显,疗效确切,值得推广.李红[25]观察参附注射液合瓜蒌皮注射液治疗慢性心力衰竭疗效.方法:将60例心功能为II、III、Ⅳ级的患者随机分为治疗组与对照组,对照组根据心力衰竭常规治疗给药,治疗组在对照组的基础上,根据中医辩证加用参附注射液合瓜蒌皮注射液.结果:治疗组在心功能分级、采色超声动图、生活质量等方面均优于对照组(P<0.05).结论:参附注射液合瓜蒌皮注射液治疗心力衰竭有较好的疗效.汪涛 [26]观察参麦注射液治疗慢性心力衰竭的疗效60例患者随机分为治疗组和对照组,对照组给予常规治疗,治疗组在常规治疗基础上加用参麦注射液,治疗14 d,治疗前后进行BNP和心脏彩超检测.结果:两组患者治疗后BNP均下降( P<0.05)、LVEF均升高( P<0.05),但治疗组改善的程度优于对照组( P<0.05).王东海 董波[27]观察益气强心饮对慢性心力衰竭患者的临床疗效.[共选取56例,均在持原有西药治疗基础上,其中中药治疗组29例给予益气强心饮口服,8周后进行疗效评价.结果中药治疗组在改善慢性心衰中医证候、心功能等方面明显优于对照组(P<0.05) 江秋玉 陈跃飞  白小娟[28] 将患者60例随机分为治疗组与对照组,均予西医常规治疗,治疗组加服自拟心衰合剂;两组均以2周为1疗程.结果 CHF患者AngⅡ、NE与疾病严重程度密切相关,治疗后两组均较治疗前显著下降,组间比较无显著差异.结论 自拟心衰合剂对CHF时神经体液因子过度激活有一定的干预作用.黄永斌  赵斌  杨近仁[29]观察参附、丹红注射液联用治疗充血性心力衰竭的疗效。选取96例充血性心力衰竭患者,随机分为治疗组42例,对照组54例。对照组采用强心、利尿、扩血管等常规抗心衰治疗;治疗组在常规抗心衰治疗的基础上,加用参附、丹红注射液静脉滴注,按心功能(NYHA)改善情况,判断疗效。结果:治疗1个疗程后,心功能改善(NYHA)治疗组为100%,对照组为84%。1年后随访,治疗组心功能良好,复发率12%,无死亡病例;对照组:复发率为65%,死亡6例。结论:在常规抗心衰治疗充血性心力衰竭的同时,加用参附、丹红注射液,可迅速改善心功能,提高救治成功率,远期疗效较好。