国际绝经协会(IMS)对绝经后激素治疗和中年女性健康预防策略的建议(Climacteric 2011;14:302-20)深圳市蛇口人民医院妇产科齐国华
HRT的必要性
Ø HRT是治疗围绝经期症状,如血管舒缩症状和泌尿生殖道萎缩,最有效的治疗方法,是预防和治疗绝经后期妇女骨质疏松的一线治疗方法。
Ø 其他绝经相关关节和肌肉痛,情绪波动,睡眠障碍和性功能异常(如性欲减低)可以在HRT治疗期间改善。
治疗时间
Ø 2011 IMS指南认为:没有理由强制性限制HRT使用时限;
对于<60岁的女性,如果在绝经期更早期开始治疗更有利
对于>60岁的女性,是否继续HRT治疗,取决于具有充分知情权的医患双方的审慎决定,并视患者特殊目的或对后续的风险与收益的客观评估而定;
Ø 如果在服用HRT期间,出现了HRT禁忌症,应该立即停药。
国际绝经协会(IMS)对绝经期激素治疗(MHT)的最新建议(Climacteric 2013;16:203-204)
潜力治疗窗内使用HRT低风险,高获益
Ø “HRT潜力治疗窗”“时间假说”
对于年龄<60岁,且无心血管系统疾病,有绝经相关症状的妇女,在围绝经期尽早使用HRT,可以降低风险,增加获益;相反,在老年妇女中使用,特别是超过60岁的妇女,HRT会增加心血管疾病的发生率和死亡率。
Ø 在“潜力治疗窗”内使用HRT带来的获益:
预防雌激素水平下降导致的骨质疏松
降低心血管疾病的发生率和死亡率
Ø 对于60岁以下,绝经10年以内的健康女性,HRT风险很小,对心血管健康有益,特别是早绝经或卵巢早衰的女性,更应该考虑HRT对心血管的保护。
Ø 经皮雌激素联合微粉化孕酮相比其它HRT方案,静脉栓塞的风险最低。
Ø 低剂量或超低剂量HRT可能降低心血管风险。
心血管事件和乳腺癌的风险
Ø 在60岁以内,口服HRT增加静脉血栓和脑梗的发生风险的是很少见的。
Ø HRT和乳腺癌风险的关系很复杂。乳腺癌增加的风险主要和孕激素种类和使用事件有关。
Ø 与HRT相关的乳腺癌风险是很小的,而且在停用后,风险下降。
乳腺癌的风险
Ø 使用HRT导致的乳腺癌风险增加的可能性很小
每年<0.1%(发病率<1.0每1000女性每使用一年)
该风险增加少于常见生活方式因素所导致的风险增加,例如肥胖和饮酒;
Ø WHI研究显示,在治疗前5-7年期间,首次使用HRT的患者的风险没有增加。
治疗效果和时间
Ø HRT是治疗绝经相关的血管舒缩症状最有效的治疗方法,<60岁或者绝经10年以内的患者使用,获益大于风险的可能性更高。
Ø 对于< 60岁或者绝经10年以内的妇女,HRT对于预防疏松相关的骨折是有效和适当的。
激素的选择和剂量
Ø 关于激素种类选择:
“品类效应”:HRT包括众多的有不同的潜在风险和收益的激素产品和给药途径;
不同种类孕激素与雌激素长期联合应用,代谢方面的副反应及乳腺癌风险不尽相同;
Ø 关于剂量:
HRT的用药量应该控制在最低有效量。
不同雌激素用药途径对HRT风险的影响
口服 肝首过效应,对代谢及凝血因子有影响
经皮 对代谢及凝血因子影响小,CVD高危个体应首选
经阴道 量少,对全身影响较小
经皮雌激素治疗的主要优势
Ø 经皮雌激素剂量是口服途径的5%-10%
Ø 雌激素可恒定释放,维持稳定的血浆浓度
Ø 血液中的E2/E1=1/1,比率与绝经前相近
Ø 不影响基质金属蛋白酶9和C反应蛋白水平
Ø 不增加患者体内凝血酶合成及纤维蛋白溶解过程,不会使抗凝血酶浓度降低。
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