the Treatment Progress of Traditional Chinese Medicine杭州市萧山区第二人民医院中医内科蔡明建

　　on Chronic Diarrhea

　　Cai Ming-jian

　　（The second people's hospital of hangzhou xiaoshan district）

　　    摘  要：综述回顾近年来慢性腹泻的中医药诊疗方法，着重将中药复方汤剂、针灸疗法与部分常用外治法进行系统归纳，并分析各自的特点。

　　关键词 ：慢性腹泻；中医药；内治；外治

　　Abstract：The summary discussed the progress of Chinese medicine on diagnosis and treatment methods of chronic diarrhea in the past decade. We compared the Chinese compound decoction with acupuncture therapy and some external treatment which is commonly used, and we expand the discussion above several related issues.

　　Key words: chronic diarrhea；Chinese medicine；internal treatment；external treatment

　　慢性腹泻（chronic diarrhea）是一种临床常见的消化系统疾病，是指因细菌、霉菌、病毒、原虫等微生物感染，或过敏、变态反应等病因所致的肠道慢性炎症性反应，主要以排便次数增多，粪便量增加，粪质稀薄，腹泻超过3―6周或反复发作为主要特征[1]。该病多因急性肠炎迁延或反复发作而来，病程多在2个月以上。长期过度疲劳、情绪紧张、营养不良，都可成为诱因，也可继发于咀嚼障碍、胃酸缺乏、胃大部分切除后、肠道寄生虫等疾病。感染性腹泻的发生除与细菌、病毒等致病微生物的数量、毒力、繁殖能力等有关外，尚与机体的营养、免疫状况等密切相关。

　　中医并无“慢性腹泻”病名，根据其证候，应属于“下利、泄泻、久泻、肠风”的范畴。中医认为，慢性腹泻的主病之脏在脾，并涉及胃、大肠、小肠、肝、肾等脏腑。临床上慢性腹泻的病因病机较为复杂，其致病因素可分为感受外邪、饮食所伤、七情不和及脏腑虚弱等，但其发病的关键仍是由于各种因素引起的脾胃功能失调，故张景岳有“泄泻之本，无不由于脾胃”的论述；而“暴泻多实, 久泻多虚”，故慢性腹泻多责之于脾胃虚弱。脾胃虚弱，不能受纳水谷和运化精微，水谷停滞，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻；又因脾胃素虚，复因情志影响，肝气郁结，横逆乘脾，运化失常，复致泄泻。此外，张景岳认为“泄泻不愈，必自太阴传于少阴”，说明久泻不愈，必伤及肾，久病及肾，损及肾阳，或年老体衰，阳气不足，脾失温煦，运化失常，而致泄泻。肾阳与脾阳关系密切, 肾阳虚弱则不能温煦脾土, 从而影响脾胃对水谷的腐熟, 亦能导致或加重腹泻。所以在慢性腹泻的病机上, 除了脾胃虚弱之外, 肾阳不足, 命火虚衰也是一个重要因素。内治法对于慢性腹泻辨证治疗, 明人李中梓在《医宗必读》一书中总结为九法, 曰淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩, 基本上反映了中医治疗本病的概貌。除此之外，尚有医家善用外治之法，亦能取得良好疗效，现一并综述如下。

　　一、慢性腹泻的中医内治法

　　1.温补脾肾法：根据张景岳“久泻无火，多因脾胃之虚弱”以及《济生方》治泻“补脾不如补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和中焦自治”的论述，表明脾肾两脏在生理病理上常相互影响，故最常用温肾助阳，健脾和中两法并用。陈斌等[2]用附桂理中汤加减以温补脾肾法治疗虚寒型慢性腹泻38例，脾胃虚寒型总有效率93.3%，脾肾虚寒型总有效率91.3%。陶国云[3]用附桂理中汤加减以温补脾胃法治疗慢性结肠炎所致慢性腹泻46例，27例痊愈，9例显效，5例有效，5例无效。李繁东[4]用附桂理中汤治疗中老年无致病菌生长性腹泻108例，其中脾胃虚寒型有效率88.1%，肾阳虚型有效率89.4%，总有效率88.9%。何庆忠[5]用附子理中丸加味治疗慢性腹泻56例，治愈48例，好转6例，总有效率96.4%。

　　2.健脾益气法：正如《景岳全书》谓：“脾强者，滞去即愈，此强者之宜清宜利，可逐可攻也。脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚，盖关门不固，则气随泻去，气去则阳衰，阳衰则寒从中生，固不必外受风寒而谓之寒也。”脾虚则运化不及， 胃虚则少纳不化，水谷停滞，清浊不分，混杂而下，而为腹泻。刘克伟[6]运用参苓白术散加减治疗慢性腹泻32例，结果治愈20例，显效9例，有效2例，无效1例，总有效率96.9%。孔光一教授[7]用六君子汤加减，益气健脾治疗慢性腹泻颇有心得，疗效显著。王宏明[8]运用香砂六君子汤加减治疗泄泻120例结果显效99例，有效18例，无效3例，总有效率97.5%。李春颖[9]用七味白术散加味治疗抗生素相关性腹泻，治疗组与对照组各30例，对照组应用双岐三联活菌胶囊，结果治疗组总有效率90%，对照组总有效率60%，2组比较有显著差异（P<0.05）。< span="">

　　3.利水渗湿法：早在《难经》中即有“湿多成五泻”的记载，历代医家多以利湿之品治泻，如张景岳说“凡泄泻之病多由水谷不分，故以利为上策”、“治泻不利水, 非其治也”的治疗大法。孙玉芝[10]用五苓散加减治疗慢性腹泻84例，治愈29例，好转54例，未愈1例，总有效率98.80%。张学平等[11]运用五苓散加味治疗慢性泄泻120例，总有效率93.33%。潘海燕等[12]运用五苓散加减治疗慢性腹泻56例，治愈18例，好转36例，未愈2例，总有效率96.43%。曾凌文[13]运用五苓散加味治疗2型糖尿病慢性腹泻56例，痊愈41例，好转11例，无效4例。

　　4.疏肝补脾法：肝与脾胃关系密切，肝气可疏泄脾胃气机，协助脾胃消磨水谷，又助脾气升发清阳。如脾气素虚，又因忧郁思虑或情绪激动以致肝气横逆，乘脾犯胃，脾胃运化受制而发生腹泻。曾秀池[14]运用痛泻要方加味治疗结肠易激综合征所致的慢性腹泻46例，痊愈32例，好转11例，无效3例，总有效率93.5%。季铁铮[15]用逍遥散合痛泻要方治疗肝郁脾虚型功能性腹泻38例，对照组采用西药复方地芬诺酯片与蒙脱石散治疗，两组均7天为一个疗程，分别于4个疗程与停药4周后进行疗效评价。4个疗程后总有效率，治疗组为94.7%，对照组为76.3%；停药4周后总有效率，治疗组为97.3%，对照组为86.7%，治疗组均优于对照组，差异均有统计学意义（P.<0.05）。黄坚< span="">[16]等运用加味痛泻要方治疗腹泻型肠易激综合征86例，对照组口服易蒙停，每次2mg,每天3次，结果：治疗组显效52例，无效6例，总有效率93.2%。对照组显效13例，有效17例，无效20例，总有效率60.00%。2组总有效率比较，治疗组优于对照组，差异有显著意义（P>0.05）。邢益阳[17]用痛泻要方加味治疗胆源性腹泻的临床疗效观察中，治疗组对照组各30例，对照组服用培菲康3片，1天3次。结果：治疗组显效5例，有效22例，无效3例；对照组显效1例，有效16例，无效13例。经检验P<0.05，组间比较具有统计意义。< span="">

　　5.化瘀止泻法：临证时尚可遇到许多泄泻患者病程较长，常法难以取效，采用活血化瘀法时疗效更显。如王清任所云：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多”。许爱秀[18]从瘀论治慢性腹泻30例，自拟化瘀止泻方：延胡素15g，山楂炭、泽兰叶、香附各10g，三七粉3g,川芎9g，陈皮12g，甘草6g,加减：脾胃虚弱者加当参、白术、茯苓；湿胜者加葛根、黄芩；肾阳虚者加吴茱萸、五味子；肝郁者加丹皮、白芍等。对照组：肝气乘脾者，以抑肝扶脾为治；脾胃虚弱者，以健脾益胃为治；肾阳虚衰者，以温肾健脾、固涩止泻为治；食滞肠胃者，以消食导滞为治，对湿热中阻者，以清热化湿为治。结果：治疗组30例中，治愈20例，好转9例，无效1例；对照组30例中，治愈14例，好转12例，无效4例，两组比较，治疗组明显优于对照组（P<0.05）。倪正杨< span="">[19]用膈下逐瘀汤加减治疗慢性腹泻66例，结果：50例痊愈，腹泻消失，半年无复发；10例好转，腹泻减少，或腹泻停药后复发；6例无效，连服7剂病情无化者。总有效率90%。王成翠[20]用血府逐瘀汤加味治疗慢性泄泻68例，脾虚加人参9g,白术12g,茯苓12,扁豆15g,肝郁加白术12g,白芍12g，防风10g,陈皮10g, 诃子12g；湿热加葛根12g,黄连10g,白头翁30g。结果：68例中，治愈62例，好转6例，总有效率100%。

　　6.升阳益胃法：泄泻日久，湿困脾阳，或中气下陷，则清气愈不能升，湿浊更为顽固，治疗上专重化湿，显然难取速效。“清气在下，则生飧泄”。久泻之病变不能只责湿浊为患，清气不升乃是其重要的病理变化。王家仁[21]认为慢性腹泻的病机是脾胃气虚，湿胜阳气下陷为主要病理变化。运用升阳益胃汤治疗慢性泄泻54例，痊愈37例，显效13例，好转4例，全部有效。崔芙蓉[22]等运用升阳益胃的方法，用补中益气丸加味治疗慢性泄泻82例，结果：治愈60例，好转19例，未愈3例，有效率为96.34%。李启允[23]用升阳益土汤治疗慢性泄泻89例，基本方：炙黄芪30g,党参15g,炒白术15g，山药15g，炒柴胡10g，炙升麻10g，甘草6g，附片15g，干姜10g，补骨脂10g，诃子10g，乌梅10g。随证加减，每日1剂，10日为1疗程，本组病例服药最长时间39d,最短7d，服药期间无不良反应。结果：总有效率94.38%。

　　7.健脾养阴法：脾阴不足可健脾养阴，甘酸收敛。林穗芳[24]等以健脾养阴法立法，运用广东省名老中医余绍源教授经验方为基本方。药物组成：太子参20g,石斛、山药、泽泻、白扁豆、白芍、山楂、鸡内金各15g,莲子、乌梅、木瓜各12g,甘草8g。随证加减，治疗脾阴虚慢性泄泻42例，每天1剂，水煎2次，混合分2次服用，疗程为1个月，服药期间禁食油腻之品。结果：治愈20例，好转16例，无效6例，总有效率85.71%。梁茂芬[25]运用滋养脾阴法治疗慢性泄泻12例，药物组成：沙参12g,石斛12g，天麦冬各12g,生白芍20g,天花粉15g,太子参12g，山药30g，玉竹12g。随证加减，结果：痊愈半年不复发者8例，显效者3例，有效者1例。

　　8.辛开苦降法：张文昊[26]等认为，脾虚湿热型腹泻，病因病机属长期饮食失调或劳倦内伤，致中阳受损，脾气虚弱，运化失司，生湿化热，清浊不分，混杂下注肠腑，传化失司。以经方半夏泻心汤其寒温并用，辛开苦降，攻补兼施，阴阳并调，临床加减化裁用于脾虚湿热型腹泻60例，疗效良好，结果：治愈15例，好转39例，未愈6例，总有效率90%。张学平[27]运用半夏泻心汤治疗慢性泄泻63例，总治愈率73.2%，好转率为19.04%，总有效率为92.06%。

　　二、慢性腹泻的中医外治法

　　1.针灸法：蒋佐明[28]采用针灸治疗慢性泄泻，方法：以门诊75例患者为对象，主穴选用天枢、关元、足三里、中脘、脾俞、大肠俞；脾虚加太白、阴陵泉、重灸神阙；肾阳虚加肾腧、三阴交、重灸命门；肝脾不和加行间、肝腧、太冲。结果：痊愈30例，有效27例，好转15例，无效3例，总有效率96%。结论：针灸是治疗慢性泄泻的有效方法。周雪艳[29]针刺治疗慢性泄泻36例，治疗方法：采用温针灸、温和灸结合耳穴埋皮内针法，6日为1疗程，结果：痊愈28例，有效7例，无效1例，治愈率达77.8%，总有效率97.2%。余华[30]等用麦粒灸治疗脾虚泄泻证56例，用内服中药参苓白术散作对照。方法：麦粒灸脾俞、胃俞、阴陵泉、足三里，每穴3壮。隔日1次，1个月为1疗程。对照组则是内服方药3次/d，连用1月。发现麦粒灸能显著改善患者的临床症状。董魁[31]采用艾灸与针刺合用治疗慢性泄泻，治疗方法：治疗组36例，取大肠经募穴、俞穴及下合穴为主，实证用泻法、虚证、虚实夹杂证用补法，针灸并用。先取足三里、天枢、支沟、上巨虚针刺，实证加合谷、曲池、中脘、行间；虚证加脾俞、胃俞、肾俞、大肠俞，留针30分钟，期间加艾条灸，以皮肤发红为度，每天1次，10天1个疗程，间隔3天后进行下一疗程。对照组30例。口服参苓白术散与附子理中丸等。结果：治疗组痊愈25例，显效9例，好转2例；对照组痊愈8例，显效6例，好转16例，两组相比有明显差异。潘凤军等[32]采用按揉加艾灸关元穴治疗虚寒型慢性泄泻35例，治疗方法：每日按揉关元穴15分钟后，用中号艾柱膈姜灸10壮，每日治疗1次，10天为1疗程，疗程间隔3天，最短1个疗程，最长3个疗程。结果：治疗1个疗程痊愈者3例，2个疗程痊愈者5例，3个疗程痊愈者8例，占46%；有效者12例，占34%；无效者7例，占20%；总有效率80%。

　　2.推拿法：吴芝兴等[33]使用推拿治疗功能性腹泻42例，用拇指推柔脾胃大肠区，找到敏感点持续点揉3分钟，然后在全足按摩的基础上重点按摩肾、脾、胃、膀胱、肠道、淋巴腺反射区、腹腔神经丛反射区。治疗7d为1疗程，治疗2个疗程，总有效率达85.7％。郭耀良[34]采用推拿结合TDP照射治疗慢性泄泻32例。经与30例单纯服药治疗的对照组比较，疗效较好。对照组服用补脾益肠每次6g，每日3次。治疗组采用推拿结合TDP照射法。两组均以连续治疗1个月，疗程结束后判断疗效。结果：治疗组治愈17例，好转13例，未愈2例，总有效率为93.75%。对照组治愈6例，好转16例，未愈8例，总有效率为73.33%。两组比较差异具有统计学意义。郭翔等[35]用推拿加灸术治疗慢性泄泻30例，对照组口服次碳酸铋，每次1.5g，每日3次，复方樟脑酊，每次4mg,每日3次。治疗组采用推拿加灸术，每天1次。结果：治疗组30例中，治愈21例，好转8例，无效1例，总有效率96.7%。对照组30例中，治愈15例，好转10例，无效5例，总有效率83.3%。

　　3.灌肠法：赵松峰等[36]采用中药结肠灌注治疗慢性泄泻42例，基本方：党参、马齿苋各30g，黄芪60g，粉葛15g，补骨脂15g，肉豆蔻、黄连、秦皮各10g。若大便带血，加仙鹤草30g，地榆15g；大便有黏液，加白头翁15g，直肠息肉，加五灵脂10g，丹参30g。中药煎熬2次，浓缩至200ml，保留灌肠，每日1次。20天为1疗程。隔1周后可进行第2，3次疗程的治疗。结果：治愈15例，占37.1%，好转23例，占54.8%，无效3例，占6%。总有效率为91.9%。

　　三、慢性腹泻的中成药治疗

　　张峰[37]应用中成药黄连素片、参苓白术散、补中益气丸等配合治疗慢性腹泻45例，效果满意，治疗方法：治疗组45例用黄连素片0.4g/次，3-4/日，疗程7-10天，同时服参苓白术散15g/日，2-3/日，疗程7天，继之服补中益气丸10丸/次，3次/日，疗程7天。腹泻严重者给予对症支持治疗，以防电解质紊乱。对照组44例，用氟哌酸，鞣酸蛋白1.5g/次，3次/日，地芬诺脂5mg/次，3次/日，连续治疗21天，包括病因治疗。结果：治疗组总有效率100%，对照组总有效率66.6%。岳廷等[38]应用中成药补脾益肠丸治疗慢性结肠炎引起的腹泻98例，治疗组用补脾益肠丸3次/d，6g/次，重症酌增，7d观察记录1次，20d为1个疗程，忌食辛辣油腻，注意调畅情态，感冒发热停服。对照组用抗生素氟哌酸和黄连素治疗，疗程、禁忌同治疗组。结果：治疗组治愈率比对照组高25.49%，经统计学处理有显著差异（P<0.01），说明疗效明显优于对照组。刘银鸿等< span="">[39]应用中成药肠炎康胶囊（药物组成：黄芪、党参、白术、茯苓、山药、薏米、柴胡、升麻、川楝子、木香、郁金、元胡、葛根、乌药、夜交藤、诃子）口服治疗腹泻型肠易激综合征234例，每次3粒，每日3次，饭后服用。对照组124例，服用补脾益肠丸，每次6g,每日3次。总疗程均为8周。结果：治疗组总有效率98.3%，对照组为83.8%，治疗组显著优于对照组。文茜平[40]应用肠康宁治疗慢性溃疡性结肠炎所致腹泻36例（黄芪、党参、炒白术、山药、薏米、茯苓、白扁豆、肉豆蔻、陈皮、当归、丹参、山楂炭、葛根、白芨、甘草）制成水丸，每袋9g，每次1袋，每日3次，2个月为1个疗程。治疗结果：治愈19例，好转15例，无效2例，总有效率94.4%。

　　综上所述，慢性腹泻多属虚证或虚实夹杂，实证亦有之。其中医治疗，临床上不但要顾到脾胃之本, 还要注意虚中挟实, 必须标本兼顾。在病情反复时，开始邪势较盛，重用清热化湿解毒之剂以治其标，防止病情加重，在病势得到控制时出现正虚邪恋，就偏重于扶正，重用参、芪之甘温，以减轻白头翁、芩、连之苦寒，以扶助中州之气，达到扶正祛邪，逐邪而不伤正的目的。在上述治疗法则下，结合临床见证，借鉴《太平惠民和剂局方》四神丸、香砂六君子汤、参苓白术散，《医学衷中参西录》天水涤肠汤、益脾饼、升陷汤，李东垣的诃子散，缪仲淳的资生丸，罗谦甫的真人养脏汤，邵应节的七宝美髯丹，《济生方》补真丸以及《伤寒论》理中汤等方义，既借鉴古方立方之法，又结合病情灵活运用，切忌盲目照抄，机械搬套，因为病情是千变万化的，不能用不变之方来治疗万变之病，更不能泥守古方以治疗今病，故在临诊应用时均需结合病人的实际情况进行具体分析，辨证施治，方为上策。或针药合用，以达到恢腹脾胃大小肠之生理功能。

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　　[作者简介]蔡明建(1970-)，男，湖南益阳人，杭州市萧山区第二人民医院主任医师，主要从事中医脾胃病                             的临床与科研。