1 病毒性肝炎种类

　　病毒性肝炎是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。目前确认的有甲、乙、丙、丁、戊5种肝炎病毒，分别引起相应的病毒性肝炎，即甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各型病毒性肝炎所引起的临床表现相似，以乏力、食欲减退、右上腹不适、尿黄、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。甲型和戊型主要表现为急性感染，经粪-口途径传播；乙型、丙型和丁型多为慢性感染，部分病例可发展为肝硬化或肝细胞癌，主要经血液、体液等途径传播。此外，近年来发现的庚型肝炎病毒、输血传播病毒和Sen病毒等是否引起肝炎尚未有定论。

　　2 主要临床表现

　　各型肝炎的潜伏期不同，甲型肝炎2～6周；乙型肝炎1～6个月；丙型肝炎2～24周；丁型肝炎4～20周；戊型肝炎2～9周。

　　2.1急性肝炎　包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，各型病毒均可引起。

　　2.1.1  急性黄疸型肝炎　临床经过的阶段性较为明显，可分为三期。黄疸前期：多以发热起病，伴以全身乏力，食欲不振，厌油，恶心，甚或呕吐，常有上腹部不适、腹胀、便泌或腹泻；少数病例可出现上呼吸道症状，或皮疹，关节痛等症状。尿色逐渐加深，至本期末尿呈浓茶色。肝脏可轻度肿大，伴有触痛及叩击痛。化验：尿胆红素及尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨酶（ ALT）明显升高。本期一般持续5～7天。黄疸期：尿色加深，巩膜及皮肤出现黄染，且逐日加深，多于数日至2周内达高峰，然后逐渐下降。在黄疸出现后发热很快消退，而胃肠道症状及全身乏力则渐进加重，至黄疸即将消退时可迅速改善。黄疸明显时可出现皮肤搔痒，大便颜色变浅，心动过缓等症状。儿童患者黄疸较轻，且持续时间较短。本期肝肿大达肋缘下1～3cm，有明显触痛及叩击痛，部分病例有轻度脾肿大，肝功能明显异常。本期持续约2～6周。恢复期：黄疸消退，精神及食欲好转，肿大的肝脏逐渐回缩，触痛及叩击痛消失，肝功能恢复正常。本期约持续1～2个月。

　　2.1.2  急性无黄疸型肝炎　起病大多徐缓，临床症状较轻，仅有乏力、食欲不振、恶心、肝区痛和腹胀，溏便等症状，多无发热，不出现黄疸。肝常肿大伴触痛及叩击痛，少数有脾肿大。肝功能改变主要是ALT升高，多于3个月内逐渐恢复。不少病例无明显症状，仅在体检时被发现有肝功能异常。

　　急性甲型肝炎起病相对较早，多有发热，黄疸前期短，消化道和呼吸道症状较明显。急性乙型肝炎起病慢，常无发热，在黄疸前期常见皮疹、关节痛等血清病样表现。急性丙型肝炎多无明显症状，少数有低热、乏力，血清ALT轻中度升高，黄疸型较少，黄疸程度较轻，无黄疸型占2/3以上。急性丁型肝炎表现为两种状态：与乙肝病毒同时感染时，临床多表现为黄疸型，有时可见双峰ALT升高；与乙肝病毒重叠感染时，病情常较重，ALT升高可持续数月，多向慢性肝炎发展，部分可进展为肝衰竭。戊型肝炎类似于甲型肝炎，但黄疸前期长，淤胆症状常见，病情较重，尤其是老年患者和妊娠后期的孕妇合并戊型肝炎容易发生肝衰竭。

　　2.2  慢性肝炎 　急性肝炎病程超过6个月，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以变为慢性肝炎。 为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为轻、中、重三度。① 轻度慢性肝炎：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减退、尿黄、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大等症状。部分病例症状、体征轻微或缺如。肝功能指标仅1～2项轻度异常；② 中度慢性肝炎：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；③ 重度慢性肝炎：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，但无门静脉高压症。实验室检查血清ALT、AST反复或持续升高，白蛋白降低或白球比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素＞5倍正常值上限、凝血酶原活动度60％～40％，胆碱酯酶＜2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即为重度慢性肝炎。慢性肝炎分度的实验室检查指标见表1。

　　表1　 慢性肝炎分度的实验室检查指标

　　项目　　　　　　　　轻度　　　　　　   中度　　　　　　   重度   ALT和/或AST (IU/L)  ≤正常3倍　　    ＞正常3倍　　　 　＞正常3倍

　　胆红素(μmol/L)　　　≤正常2倍　   正常2倍～正常5倍       ＞正常5倍

　　白蛋白(g/L)　　           ≥35　　　　　  ＜35～＞32　　　　  ≤32

　　白蛋白/球蛋白　　　  ≥1.4　　　　　 ＜1.4～＞1.0　　　    ＜1.0

　　γ球蛋白                        ≤21％　　　　     ＞21％～＜26％　　 ≥26％

　　凝血酶原活动度           ＞70％　　　　     70％～60％　　       ＜60％～＞40％

　　胆碱酯酶(U/L)              ＞5400　　　　 ≤5400～＞4500　　    ≤4500

　　2.3  肝衰竭　根据病情发展速度和病理组织学特征，肝衰竭可分为四类：

　　2.3.1  急性肝衰竭　急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者：① 极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；② 短期内黄疸进行性加深；③ 出血倾向明显，PTA≤40％，且排除其他原因；④ 肝脏进行性缩小。

　　2.3.2  亚急性肝衰竭　起病较急，15天～26周出现以下表现者：① 极度乏力，有明显的消化道症状；② 黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol／L；③ 凝血酶原时间明显延长，PTA≤40％并排除其他原因。

　　2.3.3 慢加急性 (亚急性)肝衰竭　在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。

　　2.3.4  慢性肝衰竭　在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿，表现为：① 有腹水或其他门静脉高压表现；② 可有肝性脑病；③ 血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④ 有凝血功能障碍，PTA≤40％。

　　根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。 早期：① 极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；② 黄疸进行性加深，血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L；③ 有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）≤40％；(4)未出现肝性脑病或明显腹水。中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。① 出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水；② 出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20％＜PTA≤30％。晚期：在肝衰竭中期表现基础上，出现以下三条之一者。① 有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；② 出现Ⅲ度以上肝性脑病；③ 有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20％。

　　2.4  淤胆型肝炎　以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，亦称毛细胆管型肝炎或胆汁瘀积型肝炎。起病及临床表现类似急性黄胆型肝炎，但乏力及食欲减退等症状较轻而黄疸重且持久，有皮肤瘙痒等梗阻性黄疸的表现。肝脏肿大，大便色浅，γ－谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶及5’-核苷酸酶升高，ALT多中度升高，PT不延长，PTA＞ 60％，尿胆红素强阳性而尿胆原阴性。

　　2.5  肝炎肝硬化　根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：① 活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是存在黄疸，ALT升高，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门静脉高压症。② 静止性肝硬化： ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症，血清白蛋白水平低。根据肝功能的状态，可将肝硬化分为：① 代偿性肝硬化：为早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素＜35μmol/L，凝血酶原活动度多＞60％。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ－谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。② 失代偿性肝硬化：为中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，明显黄疸，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度＜60％。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。

　　3  诊断方法

　　3.1  临床诊断

　　3.1.1  急性肝炎　起病较急，常有畏寒、发热、乏力、纳差、恶心、呕吐等症状，肝脏偏大，质地偏软，ALT显著升高。黄疸型肝炎血清胆红素＞17.1μmol/L，尿胆红素阳性，并且有黄疸前期、黄疸期和恢复期三期。

　　3.1.2  慢性肝炎　病程超过6个月或发病日期不明确，有肝炎的症状、体征、实验室检查肝功能异常者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，肝肿大，质中等硬度以上可伴有蜘蛛痣，面色晦暗、肝掌及脾肿大。根据病情轻重和实验室指标的异常程度，可将慢性肝炎分为轻、中、重三度。

　　3.1.3  肝衰竭　急性黄疸型肝炎病情迅速恶化，2周内出现二度以上肝性脑病或其他肝衰竭表现者，为急性肝衰竭；15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭；在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。

　　3.1.4  淤胆型肝炎　起病类似急性黄疸型肝炎，黄疸时间长，但症状较轻，有肝内胆汁淤积表现。

　　3.1.5  肝炎肝硬化　多有慢性肝炎病史，有乏力、腹胀、尿少、肝掌、蜘蛛痣、脾肿大、腹水、下肢浮肿、白蛋白下降及门静脉高压等表现。

　　3.2  病原学诊断　主要依据检测病毒血清免疫学标志物或病毒核酸。

　　3.2.1  甲型肝炎：血清抗-HAV IgM阳性、急性期及恢复期双份血清抗-HAV总抗体滴度呈4倍以上升高、急性早期的粪便免疫电镜查到HAV颗粒或HA-Ag、或血清、粪便中检出HAV RNA。具有以上任何一项阳性即可确诊为HAV近期感染。

　　3.2.2  乙型肝炎：血清HBsAg阳性、血清HBV DNA阳性、血清抗-HBc-IgM阳性、肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性或HBV DNA阳性，以上均为乙肝病毒感染。

　　3.2.3  丙型肝炎：血清抗-HCV或HCV RNA阳性。

　　3.2.4  丁型肝炎：血清抗-HD-IgM阳性、抗-HD阳性、HD-Ag阳性、血清HDV RNA阳性、或肝组织内HD-Ag阳性，以上均为丁肝病毒感染，可与HBV同时或重叠感染。

　　3.2.5  戊型肝炎：急性期血清抗-HEV-IgM阳性、急性期粪便免疫电镜找到HEV颗粒、或急性期抗-HEV阴性而恢复期阳转者。

　　3.3  确立诊断　病毒性肝炎完整的诊断包括临床诊断与病原学诊断，如有肝组织病理学检查，将结果附后。正确的书写方式如：①  病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性黄疸型（或急性无黄疸型）；②  病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型同时感染），急性黄疸型；③ HBeAg阳性慢性乙型肝炎，（中度），G2 S3（炎症活动程度2；纤维化程度3）；④ 病毒性肝炎，乙型，慢加急性肝衰竭，早期（或中期或晚期）。

　　4  鉴别诊断

　　4.1  急性黄疸型肝炎　① 黄疸前期：应与上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、风湿热及胃肠炎等相鉴别。② 黄疸期：应与其它可引起黄疸的疾病相鉴别，如药物性肝炎，钩端螺旋体病、胆囊炎、胆石症等。黄疸持续较久者，须与肝癌，胆管癌，胰头癌等相鉴别。

　　4.2  无黄疸型肝炎及慢性肝炎　应与可引起肝（脾）肿大及肝功损害的其它疾病相鉴别，如慢性血吸虫病、华支睾吸虫病，药物性或中毒性肝炎，脂肪肝，酒精性肝炎，自身免疫性肝炎等。

　　4.3  肝衰竭　应与其它原因引起的严重肝损害，如药物中毒、妊娠急性脂肪肝、肝豆状核变性等进行鉴别。急性肝衰竭临床黄疸尚不明显时，应注意与其它原因引起的消化道大出血、昏迷、神经精神症状相鉴别。

　　5  预后

　　5.1  急性肝炎　大多数能在3个月内恢复健康。甲型肝炎预后良好，病死率为0.01％；急性乙型肝炎高达90％可完全康复，10％可转为慢性肝炎；急性丙型肝炎有超过50％的机会转为慢性肝炎；急性丁型肝炎重叠HBV感染时70％转为慢性肝炎；戊型肝炎预后较好，病死率为1％~5％，但孕妇合并戊型肝炎病死率为10％~40％。

　　5.2  慢性肝炎　轻度慢性肝炎预后较好；重度慢性肝炎预后较差，多数将发展为肝硬化，少部分转为肝癌；中度慢性肝炎的预后介于轻至重度之间。

　　5.3  肝衰竭　预后最差，病死率为50％~70％，存活者常发展为坏死后肝硬化。

　　5.4  淤胆型肝炎　预后较好，黄疸长期不退者易发展为胆汁性肝硬化。

　　5.5  肝炎肝硬化　活动性、失代偿期肝硬化预后较差，5年生存率不足20％，而静止性、代偿期肝硬化预后较好。

　　6  处理原则

　　病毒性肝炎主要采用综合疗法，以充足的休息、合理营养为主，根据不同病情给予适当的药物辅助治疗，同时避免饮洒、过劳、使用肝毒性药物及其它对肝脏不利的因素。

　　6.1  急性肝炎　早期必须卧床休息；进食易消化、适合患者口味的清淡饮食，维持足够的热量、蛋白质和维生素类，特别是维生素C和B族等。若患者食欲不振，进食过少，可由静脉补充葡萄糖液及维生素C；并据病情给予甘草酸类、水飞蓟素类及其他中药方剂治疗，但护肝药物不宜太多。急性乙肝无需抗病毒治疗，但急性丙肝因易转为慢性，故早期抗病毒治疗可降低慢性化率，可选用普通干扰素或聚乙二醇干扰素加利巴韦林联合治疗，疗程24周。

　　6.2  慢性肝炎　根据病情采取综合治疗的方案，主要是合理的休息、营养、改善肝功能、调节机体免疫、抗肝纤维化和抗病毒治疗等方法，其中重点是抗病毒疗法，目的是抑制病毒复制，减少传染性，改善肝功能，减少肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生，降低病死率，提高生活质量。在休息和营养的基础上，选择改善肝功能的药物主要是非特异性护肝药：维生素类、葡萄糖醛酸内酯等；降酶药物：五味子类、甘草酸类、垂盆草等；退黄药物：丹参、苦黄、茵栀黄、腺苷蛋氨酸等。调节免疫的药物有：胸腺素α1或胸腺肽、转移因子、特异性免疫核糖核酸、细胞因子及某些多糖类中草药。抗肝纤维化的药物主要是丹参、桃仁、冬虫夏草、复方牛胎肝提取物、复方鳖甲软肝片等。抗病毒药物主要有干扰素和核苷（或核苷酸）类似物两大类。

　　6.2.1  慢性乙型肝炎的抗病毒治疗

　　①干扰素α：有普通干扰素和聚乙二醇干扰素两种。治疗方案为普通干扰素每次3MU~5MU，推荐剂量为5MU，隔日1次，皮下或肌肉注射，疗程1年。或选用聚乙二醇干扰素α-2a 180μg 或聚乙二醇干扰素α-2b 1.0~1.5μg/kg 每周1次，皮下或肌肉注射，疗程1年。治疗前要评估干扰素的适应证，治疗期间要定期复查肝功能、白细胞、血小板以及血糖、甲状腺素等，并密切观察其不良反应，必要时需停药。

　　②拉米夫定：为双脱氧硫代胞嘧啶核苷的异构体，对HBV DNA的复制具有较强的抑制能力，应用剂量为100mg 每日1次。疗程为：HBeAg阳性慢性乙肝至少治疗2年，HBeAg阴性慢性乙肝至少2.5年。疗程主要取决于治疗1年时核心指标的变化，即肝功能复常，HBeAg血清转换和HBV DNA阴转是否均已经达到，后续的用药为巩固治疗。如果治疗1年时主要评估指标没有达到要求，疗程将相应延长。停药后需密切随访、复查。拉米夫定耐受性良好，但随用药时间延长，病毒耐药变异率增高，导致疗效下降，需要调整或改变治疗方案。

　　③替比夫定：为合成的胸腺嘧啶核苷类似物，具有强大的病毒抑制能力，600mg 每日1次，疗程参照拉米夫定，HBeAg血清转换率相对较高，治疗期间注意复查血清肌酸激酶。替比夫定具有良好的耐受性和安全性，耐药率相对较低。

　　④恩替卡韦：为脱氧鸟嘌呤核苷的碳环类似物，具有强大的病毒抑制能力和很低的耐药率，耐受性和安全性均较好。0.5mg每日1次，疗程同拉米夫定。

　　⑤阿德福韦：为腺嘌呤核苷单磷酸类似物，10mg 每日1次，具有中等抑制HBV DNA复制的能力。当上述药物在治疗中产生病毒耐药时，加用或换用阿德福韦可明显抑制病毒的复制。阿德福韦的耐药率较低，疗程同拉米夫定，治疗期间注意复查血肌酐和血磷。

　　⑥替诺福韦：为5'-单磷酸腺苷类似物，已经在欧美国家上市，具有强大的病毒抑制能力和很低的耐药率，对治疗拉米夫定等耐药的患者具有良好疗效。治疗期间注意复查血肌酐，疗程同拉米夫定。

　　6.2.2  慢性丙型肝炎的抗病毒治疗　干扰素联合利巴韦林是丙型肝炎抗病毒治疗的国际标准化方案。普通干扰素每次3MU~5MU，或复合干扰素9~15μg，隔日1次，皮下或肌肉注射。选用长效干扰素剂量为：聚乙二醇干扰素α-2a 135~180μg 或聚乙二醇干扰素α-2b 1.0~1.5μg/kg 每周1次，皮下或肌肉注射。同时服用利巴韦林800~1000mg/d。治疗期间要密切观察干扰素和利巴韦林的不良反应，定期复查血常规、血糖和甲状腺素等，如血红蛋白< 80g/L，需停用利巴韦林。在治疗期间和停药后6个月内避孕。

　　6.3 肝衰竭的治疗　没有特效的治疗方法，原则上以支持和对症的综合性治疗为基础，采取控制肝脏炎症，促进肝细胞再生，预防和控制各种并发症，以及人工肝支持治疗，必要时需行肝移植治疗。

　　6.3.1  支持治疗  严格卧床休息、精心护理，密切观察病情，防止继发感染；维持足够的热量和维生素（B族、C、K），昏迷者禁食蛋白质；可输入新鲜血浆、白蛋白；注意液体出入量平衡，维持水、电解质和酸碱平衡；禁用对肝脏有损害的药物。

　　6.3.2  控制肝脏炎症和坏死： 可选用甘草酸制剂，还原性谷胱甘肽等；急性、亚急性或慢加急性肝衰竭早期，可考虑应用琥珀酰氢化可的松，剂量不宜偏大，时间不宜过长，一般5～7天为一疗程；对HBV DNA阳性患者可考虑应用核苷类似物抗病毒治疗。

　　6.3.3  促进肝细胞再生： 胰高糖素―胰岛素（G-I）疗法：胰高糖素1mg及普通胰岛素10U，加于10％葡萄糖液500ml内静脉滴注，每日1次，疗程2周；肝细胞再生因子： 120~200mg/d静脉滴注，疗程1月以上；前列腺素E1：对于脂质体制剂，应用10~20μg/d 静脉滴注。

　　6.3.4   防治并发症

　　① 肝性脑病　预防和治疗氨中毒：限制蛋白质摄入量，口服乳果糖，清洁灌肠，应用门冬氨酸-鸟氨酸、乙酰谷酰胺、谷氨酸钠或谷氨酸钾等静脉滴注；纠正氨基酸比例失衡：应用3-支链氨基酸静脉滴注，可竟争性地减少芳香族氨基酸通过血脑屏障；抗假神经传导介质：左旋多巴每次100～150mg加于10％葡萄糖液内静脉滴注，每日2～3次；或每日2～4克，分4次口服。

　　② 脑水肿　如出现颅内压增高的征象，应及时静脉给予20％甘露醇或25％山梨醇，并配合使用利尿剂，也可给东莨菪碱或山莨菪碱改善微循环。

　　③ 上消化道出血　预防出血可应用H2受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁或法莫替丁等，也可给予H-K ATP酶抑制剂如奥美拉唑等。发生出血时需输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、并可口服凝血酶或去甲肾上腺素，应用垂体后叶素、生长抑素等。

　　④ 继发性感染　精心护理，严格执行诊疗操作规范，密切观察有无腹膜炎、肺炎、尿路感染等征象，特别是对使用皮质激素的患者。感染的临床表现常不明显，应提高警惕。一旦发生感染，及早选用敏感的、对肝、肾无毒性或影响较小的抗感染药物。

　　⑤ 肝肾综合征　注意避免各种诱发因素，如大量放腹水，过度利尿，消化道大出血等。当出现少尿时，可静脉给予低分子右旋糖酐、白蛋白或血浆等以扩充血容量，并可给予小剂量多巴胺静脉滴注以增进肾血流量，必要时采用透析疗法。

　　6.3.5  人工肝支持治疗：主要是清除患者血液中毒性物质和补充生物活性物质，可选用血浆置换、胆红素吸附、分子吸附再循环、持续性血液滤过等方法，以维持必要的肝功能。

　　6.3.6  肝脏移植　当肝脏坏死难以再生，或是慢性肝衰竭，肝脏移植是挽救患者生命的惟一治疗手段。

　　6.4  淤胆型肝炎的治疗　早期治疗同急性黄疸型肝炎，如果黄疸持续不退，可用泼尼松40～60mg/d口服，血清胆红素下降后再逐渐减量。也可应用熊去氧胆酸治疗。

　　6.5  肝炎肝硬化的治疗　可以参照慢性肝炎和肝衰竭的治疗，主要是支持、对症处理，有显著门脉高压患者可选用介入或手术治疗。乙型肝炎肝硬化如果HBV DNA阳性，应用核苷或核苷酸类似物抗病毒治疗以缓解疾病进展。