登革热诊疗指南-2(转载)

    发布时间:2016-01-18   来源:中华康网   

八、登革热的诊断与鉴别诊断四川大学华西第二医院小儿科肖侠明

(一)登革热的诊断。根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果,可作出登革热的诊断。在流行病学史不详的情况下,根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断。1.疑似病例:符合登革热临床表现,有流行病学史(发病前15天内到过登革热流行区,或居住地有登革热病例发生),或有白细胞和血小板减少者。2.临床诊断病例:符合登革热临床表现,有流行病学史,并有白细胞、血小板同时减少,单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。3.确诊病例:疑似病例或临床诊断病例,急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸,或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体滴度呈4倍以上升高。

(二)重症登革热的诊断。

有下列情况之一者:1.严重出血:皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等;2.休克:心动过速、肢端湿冷、毛细血管充盈时间延长>3秒、脉搏细弱或测不到、脉压差减小或血压测不到等;3.严重的器官损害:肝脏损伤(ALT和/或AST > 1000 IU/L)、ARDS、急性心肌炎、急性肾功能衰竭、脑病和脑炎等表现。

(三)鉴别诊断。

登革热的临床表现多样,注意与下列疾病相鉴别。与发热伴出血疾病如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别;与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别;有脑病表现的病例需与其它中枢神经系统感染相鉴别;白细胞及血小板减低明显者,需与血液系统疾病鉴别。

九、治疗  目前尚无特效的抗病毒治疗药物,主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早诊断、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。重症登革热诊疗流程图见附件。

(一)一般治疗。1.卧床休息,清淡饮食;2.防蚊隔离至退热及症状缓解,不宜过早下地活动,防止病情加重;3.监测神志、生命体征、液体入量、尿量,血小板,HCT,电解质等。对血小板明显下降者,进行动静脉穿刺时要防止出血、血肿发生。

(二)对症治疗。1.退热:以物理降温为主,对出血症状明显的病人,避免采用酒精擦浴。解热镇痛类药物可能出现严重并发症,应谨慎使用;2.补液:口服补液为主,适当进流质食物,对频繁呕吐、进食困难或血压低的病人,应及时静脉输液;3.镇静止痛:可给与安定、颅痛定等对症处理。

(三)重症登革热的治疗。除一般治疗中提及的监测指标外,重症登革热病例还应动态监测电解质的变化。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗措施。1.补液原则:重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。同时应根据患者HCT、血小板、电解质、尿量及血流动力学情况随时调整补液的种类和数量,在尿量达约0.5 ml/kg/h的前提下,应控制静脉补液量。2.抗休克治疗:出现休克时应尽快进行液体复苏治疗,初始液体复苏以等渗晶体液为主(如生理盐水等),对初始液体复苏无反应的休克或更严重的休克可加用胶体溶液(如白蛋白等)。同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时,应使用血管活性药物;严重出血引起休克时,应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。3.出血的治疗:(1)出血部位明确者,如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗;(2)严重出血者伴血红蛋白低于7g/L,根据病情及时输注红细胞;(3)严重出血伴血小板计数低于30 x 109/L,应及时输注血小板。临床输血(包括红细胞、血小板等)时要注意输血相关急性肺损伤(TRALI)和血小板无效输注等。

4.重要脏器损害的治疗:(1)急性心肌炎和急性心功能衰竭  应卧床休息,持续低中流量吸氧,保持大便通畅,限制静脉输液及输液速度。存在房性或室性早搏时,给予倍他乐克或胺碘酮等抗心律失常药物治疗。发生心衰时首先予利尿处理,保持每日液体负平衡在500ml至800ml,其次给予口服单硝酸异山梨酯片30mg或60mg。

(2)脑病和脑炎  降温、吸氧,控制静脉输液量和输液速度。根据病情给予甘露醇或利尿剂静脉滴注以减轻脑水肿。脑炎患者可给予糖皮质激素减轻脑组织炎症和水肿。出现中枢性呼吸衰竭应及时给予辅助通气支持治疗。

(3)急性肾功能衰竭  可参考急性肾损害标准进行分期,及时予以血液净化治疗。

(4)肝衰竭  部分患者可发生严重肝损伤,如出现肝衰竭,按肝衰竭常规处理。

5.其他治疗:预防并及时治疗各种并发症。

十、中医药辨证论治方案  登革热病属于中医学的“瘟疫”范畴,可参照温病学“疫疹”、“湿温”、“暑温”、“伏暑”等病证辨证论治。

(一)急性发热期:湿热郁遏,卫气同病。临床表现:发病初期,发热,恶寒,无汗,乏力、倦怠,头痛、腰痛、肌肉疼痛,口渴,可见出血性皮疹,多伴恶心、干呕、纳差、腹泻,舌红,苔腻或厚,脉濡滑数。治法:清暑化湿,解毒透邪。参考方药:甘露消毒丹、达原饮等加减。香薷    藿香     葛根    青蒿(后下)羌活    白蔻仁   半夏    滑石(包煎)赤芍    茵陈     草果    生甘草 用法:水煎服,日一剂。 加减:见皮疹者加紫草;口渴者加生地;发热明显者加柴胡。 中成药:藿香正气系列制剂等。注射剂:可使用热毒宁、痰热清、清开灵、血必净注射液等。

(二)极期。1.毒瘀交结,扰营动血  临床表现:热退,或发热迁延,烦躁不寐,口渴,多见恶心、呕吐,可见鲜红色出血样皮疹,多伴鼻衄,或牙龈出血,咯血、便血、尿血、阴道出血,舌红,苔黄欠津,脉洪大或沉细滑数  。治法:解毒化瘀,清营凉血 参考方药:清瘟败毒饮加减。 生石膏 生地 水牛角金银花  黄连 黄芩 赤芍  茜草   丹皮 炒山栀 青蒿 生甘草   用法:水煎服,日一剂。 加减:神志昏迷、谵妄、抽搐者加用紫雪散、安宫牛黄丸、片仔癀等。 注射剂:热毒宁、痰热清、清开灵、血必净等注射液。

2.暑湿伤阳,气不摄血 临床表现:热退或发热迁延,乏力倦怠,皮疹隐隐,或见暗色瘀斑,或无皮疹,多伴鼻衄,或牙龈出血,咯血、便血、尿血、阴道出血,舌暗苔腻,脉细弱无力。 治法:温阳、益气、摄血。 参考方药:附子理中汤合黄土汤加减。 灶心黄土 炮附子  党参 炮姜   黄芩 荆芥炭 炒白术 炙甘草 用法:水煎服,日一剂。注射剂:参附注射液、参麦注射液等。

(三)恢复期:余邪未尽,气阴两伤。临床表现:发病后期,多见乏力倦怠,恶心,纳差,口渴,大便不调,多见皮疹瘙痒,舌淡红,苔白腻,脉虚数。治法:清热化湿,健脾和胃。

参考方药:竹叶石膏汤合生脉饮。竹叶  南沙参  生薏米  生山药 半夏  芦根  麦冬 生稻麦芽  砂仁  西洋参  生甘草 用法:水煎服,日一剂。

十一、预后 登革热是一种自限性疾病,通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。

十二、解除防蚊隔离标准 病程超过5天,并且热退24小时以上可解除。

十三、出院标准 登革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。

 

附件

重症登革热诊疗流程图

 

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    本文延伸阅读
登革热概述 
登革热是登革病毒经蚊媒传播引起的急性虫媒传染病。临床表现为高热、头痛、肌肉、骨关节剧烈酸痛、皮疹、出血倾向、淋巴结肿大、白细胞计数减少、血小板减少等。是东南亚地...
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