有手麻、头晕的症状就是颈椎病吗？不是的，请听我慢慢道来！

　　 浙江大学附属第一医院骨科胡金艮

　　有手麻，除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎和肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。

　　在临床诊断时,颈椎病（有手麻症状的）必须与肩关节周围炎、颈椎结核、类风湿性脊柱炎等病相鉴别。

　　(1)神经根型颈椎病与肩关节周围炎区别:肩关节周围炎多发于五十岁以上,体虚少动的患者,疼痛以肩关节为主,夜间静止时自发性疼痛加剧,关节功能逐渐受限,活动到受限区域后出现疼痛。以肩周疼痛、肩关节活动障碍为主要特征的病症。无患肢感觉障碍,也没有根性痛表现。椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验均阴性。X线检查颈椎无异常改变。

　　(2)与颈椎结核相鉴别

　　颈椎结核有全身乏力、体重减轻、低热盗汗等临床症状,X光片除有椎间隙明显变窄外,椎体边缘模糊不清,有骨质破坏是其特征。

　　(3)与类风湿性脊柱炎相鉴别

　　类风湿性脊柱炎又称强直性脊椎炎,主要表现为脊柱僵硬不灵活,圆背畸形,各方运动均受限,最后颈项强直,后期脊柱X光片呈竹节状改变。

　　(4)胸廓出口综合征

　　指臂丛神经、锁骨下动脉、静脉在胸廓出口处受到颈助或疫挛肥厚的前、中斜角肌等压迫而产生的血管或神经症候群,上肢麻木不适并向手部放射,但不按根性痛分布。有的锁骨下动脉受压而见肢体苍白、发冷;Adson试验阳性,助锁压迫试验阳性,过度外展试验阳性。

　　(5)腕管综合征

　　是指正中神经受压,放射至格侧手指麻木、疼痛,有时拇指外展、对掌无力为主要表现而形成的综合症。病程较长者可有大鱼际肌萎缩及拇指无力,腕中部叩击试验或腕屈试验阳性,均可出现第1-3指放射性触电样痛感,颈部无症状,颈椎X线检查无异常。

　　(6)颈椎肿瘤

　　颈椎骨肿瘤,多为继发病灶,当累及神经根时可出现明显的根性痛症状。CT、MRI等检查可显示瘤体,肿瘤不破坏椎间盘,较早破坏椎体附件。

　　(5)网球肘

　　又称肢骨外上魏炎,表现为肘关节外侧酸痛,疼痛可放射至上肢及手指,患手无力,但查体颈部无压痛,无根性症状,Miirs试验阳性。

　　(6)周围神经炎

　　表现为受损神经支配范围内的感觉、运动功能异常,常呈多发性、对称性,多数有手套、袜套型感觉障碍。

　　(7)神经鞘瘤

　　亦表现为神经根损害的症状和体征,疼痛和肌力减弱的症状呈进行性加重,保守治疗无效,颈椎斜位X线片上可见椎间孔扩大,脊髓造影示“倒杯状”充盈缺损,MRI能直接对肿瘤显像。

　　有头晕，除外以下疾病。慢慢道来：

　　眩晕通常分为系统性眩晕及非系统性眩晕。系统性眩晕指前庭系统病变引起的眩晕,包括内耳前庭感受器!前庭神经及核团，内侧纵束，小脑，大脑的前庭中枢。

　　非系统性眩晕指前庭系统以外的全身各系统疾病引起的症状,如眼部疾病,心血管病,血液病,神经官能症引起的眩晕,一般无自身或外物旋转感,只是头昏眼花或轻度站立不稳,很少伴有恶心!呕吐，出汗等植物神经症状,持续时间长,可达数月。浙江大学附属第一医院骨科胡金艮

　　系统性眩晕又可进一步分为中枢性眩晕，周围性眩晕和位置性眩晕,

　　而颈性眩晕属于中枢性眩晕,但临床表现更复杂且常不典型。

　　需与颈性眩晕鉴别的疾病主要有:(1)梅尼埃病:为内耳病变引起的眩晕,属周围性眩晕,常突然发作,发作时患者常闭眼不敢转头,易与颈性眩晕混淆。

　　(1)梅尼埃病:但该病多于见年轻人,发病有一定规律,症状较重,持续时间较长,多伴恶心呕吐，耳鸣和眼震,无神经系统和脑干缺血症状,反复发作后听力逐渐下降,前庭功能检查异常。

　　(2)良性阵发性位置性眩晕:多见于青年女性,属周围性位置性眩晕。

　　(3)良性阵发性位置性眩晕:做头位位置性试验时有易疲劳性的水平及旋转性眼震,检查前庭功能正常。

　　(4)锁骨下动脉盗血综合征:表现为椎一基底动脉供血不足和上肢缺血的症状,眩晕常出现在上肢用力活动中,患者双侧血压和脉搏不对称,部分患者可闻及锁骨下动脉区的杂音,经颅多普勒超声，彩色多普勒血流成像和头臂动脉造影检查均有助于诊断。

　　(5)第四脑室的占位性病变:如肿瘤或囊虫等可压迫第四脑室底部,刺激前庭神经核和迷走背核,引起剧烈眩晕和呕吐,属位置性眩晕。确诊需要头部CT或MRI检查。

　　(6)神经官能症:主诉多,体征少,多为大脑皮质功能减退症状如头痛,头晕,失眠,记忆力减退等;症状与情绪变化有密切关系;无颈椎症状和X线征象。

　　颈性眩晕,顾名思义,是由颈椎疾患所弓}发的或与颈椎密切相关的平衡感觉障碍。临床中该类患者可同时伴有恶心,耳鸣,心慌等复杂症状,因此常被视为一类综合症或症候群,他们常与不同类型颈椎病并存,也可出现在颈椎病病程中的某个阶段。国内常将这类患者诊断为椎动脉型或交感型颈椎病。这两型颈椎病的共同点是临床表现中都可包含有眩晕,恶心,耳鸣等椎一基底动脉供血不足的症状;不同点是交感型除了椎动脉型的临床表现外还伴有其他复杂交感神经症状,且在发病基础上,椎动脉型倾向于椎动脉的机械性压迫,而交感型倾向于交感神经受刺激,兴奋"目前对于这两种分型存在较大分歧,有学者认为该分类其实是把交感型的临床表现归于椎动脉型之中,而在病因的叙述中又回归到交感神经激惹和兴奋上,显得混乱.

　　伴有颈性眩晕的颈椎病是临床上较为常见却很难给予有效诊治的复杂疾患,目前对其确切的发病机理尚不清楚。该疾患的临床症状复杂,不典型,常和神经内科,耳鼻喉科等相关疾患的临床表现交互存在,且缺乏明确,统一的诊断标准和治疗方式,因而难免造成对该类疾患的大量误诊和误治,给临床医生及患者带来巨大困惑.

　　迄今为止,国内外学者从不同角度或切入点对伴交感神经症状的颈椎病进行大量研究后主要形成了几种不同的理论假说"国外不少学者认为颈椎疾患或外伤对颈椎附属结构和肌肉的炎症刺激导致本体感受器对小脑整合中枢的传导产生错误,从而形成对平衡和姿势调控的偏差"该观点可解释患者较长时期的与颈椎密切相关的头昏沉!不稳感,但对于部分患者伴有的心慌,虚汗等复杂交感神经症状,该学说缺乏足够的理论依据而国内对该疾患发病机理的研究和国外似乎并不同轨,国内学者更多的致力于对血流动力学和交感兴奋性的研究上,其观点主要为椎动脉机械性压迫,椎动脉交感神经受刺激,寰椎畸形等学说,随着基础和临床研究的深入,以椎动脉受阻或机械性压迫而导致脑供血不足的机械压迫学说已逐渐受到质疑,而椎动脉交感神经受刺激学说对于临床上一部分无明显椎动脉受累的病例仍很难作出满意解释,因此,目前临床无法形成针对确切发病原因的有效诊断和治疗.

　　在临床实践中,我们发现不涉及椎动脉的常规颈前路减压植骨内固定术以及经皮激光颈椎间盘减压术能够部分或良好改善该类患者的眩晕等复杂症状.有学者通过实验对颈椎间盘及后纵韧带进行交感神经的特异性染色后发现:颈后纵韧带上分布有丰富的交感神经节后纤维,且具有一定的分布特点和形态学特征。因此,我们结合基础研究和临床客观事实认为:颈性眩晕等交感症状的发生可能还存在着非椎动脉因素之外的其他原因,而颈后纵韧带上的交感神经是接受以椎间盘退变为基础的病理刺激的生理学基础,可能在其发病机制中存在一定的作用.

　　颈后纵韧带交感神经在接受刺激后所产生的兴奋,可由交感神经节与颈后纵韧带之间直接的神经纤维联系传至三个颈交感神经节,然后传至交感神经节后纤维所分布的效应器,或是再上传至胸髓侧角的交感神经低级中枢(SPNS),引起低级中枢的兴奋后,再引起其支配的效应器的功能活动"颈后纵韧带上交感神经与颈部交感神经节存在的直接的解剖学联系,是进一步研究其功能学联系的解剖学基础.颈后纵韧带上交感神经与颈部交感神经节存在直接的解剖学联系,从理论上推导,其交感神经在受到刺激后应该会迅速将刺激通过直接的神经联系,反射性引起效应器的功能学变化,而且通过实验证实颈后纵韧带椎间盘区的交感神经纤维分布较椎体区分布密集,这样可能会使该区域的交感神经更容易在受到刺激后兴奋.

　　供应内耳系统(耳蜗!前庭)的动脉为内听动脉,该动脉为终末动脉,其80%是发,自于小脑前下动脉,而小脑前下动脉发自于基底动脉"因半规管对缺血特别敏感,血流量及血压稍有下降即可引起平衡障碍,出现眩晕，恶心等症状。另外,当耳蜗血液受阻时,听力可突然丧失。因此,内听动脉是椎一基底动脉系统供血不足的信号。我们认为:临床上该类患者所出现的一过性的眩晕以及恶心，耳鸣，心慌等复杂症状,可能与颈交感神经的兴奋以及由此所引起的供脑血管的收缩,从而影响内耳系统的血供有关,而且该些症状的发生应该不会是单纯椎动脉收缩或其他单一血管的供血不足造成的,一定是跟供脑血管之间的相互调节和代偿有密切关系。颈部两侧椎动脉上行形成椎基底动脉,与两侧颈内动脉共同维持脑血供,颈内动脉供血约占脑血供的70%,椎动脉供血约占脑血供的30%,颈内动脉和椎动脉可通过WillS环的后循环和颈外动脉的侧枝循环进行代偿,以维持脑血供的平衡。若以上血管存在血管粥样硬化，血管畸形等血管性疾病,则代偿能力降低,脑血供的平衡将可能被破坏,将直接导致内听动脉的缺血,从而引发上述症状。

　　有学者已通过实验证实,颈后纵韧带上存在丰富的交感神经节后纤维,且椎间盘区较其他区域更为密集,这使得颈后纵韧带在以椎间盘退变的基础的病理刺激下更容易兴奋而引起一系列功能效应。他们分析认为:在以椎间盘退变为病理基础的颈椎病进程中,有以下四种病变因素可对颈后纵韧带上交感神经产生直接刺激:退变突出的椎间盘直接压迫后纵韧带使其张力增高;退变椎间盘组织可产生IL一6，NO，PLA等多种炎性因子及化学介质对其产生直接刺激，椎间盘退变所继发引起椎节的不稳,可直接牵拉刺激后纵韧带;颈椎退变所继发产生的椎体后缘骨赘在颈椎活动中也可对其产生直接刺激。这些刺激因素的叠加容易引起颈后纵韧带上交感神经的异常兴奋,这种兴奋再通过与颈交感神经节之间直接的纤维联系而传至颈部各交感神经节和胸髓侧角的交感神经低级中枢,再通过颈交感神经节的直接反射或通过脑一脊髓反射以及脊髓反射,引起颈部供脑血管(颈内动脉，椎动脉)的迅速收缩以及心脏正性肌力作用等其他交感效应。颈内动脉，椎动脉的迅速收缩可直接减少椎基底动脉的血流量,而影响内耳系统血供,颈内动脉从理论上和椎动脉可通过WillS环的后循环和颈外动脉的侧枝循环进行代偿,但此时颈内动脉也会出现迅速的收缩而导致其供血减少,这样将会影响对基底动脉的代偿,但是,他们从实验结果中看到,此时心脏也会同时因交感神经的正性肌力作用而迅速强烈收缩,泵血增加,以维持脑血供平衡,若此时以上调节和维持脑血供平衡的血管弹性及过血情况良好,则可及时代偿这种短暂性缺血,反之,如存在临床上所常见的血管粥样硬化!血管畸形等血管性疾病,则代偿能力降低,脑血供的平衡将可能被破坏,而直接导致内听动脉的缺血,从而引发眩晕，恶心等症状的产生,而临床中部分患者的心慌!头昏症状可能还与心脏在极短时间内泵血剧增,引起血压升高有一定关系。

　　他们实验中血流量的变化趋势与临床中该类患者症状有相似之处:刺激后纵韧带后,颈内动脉，椎动脉血流量在2-3秒内便降至最低,4-7秒则迅速升至最高,这与该类症状突然出现,很快消失较为相似，于后纵韧带上注射利多卡因后,两监测动脉血流量，左心室末压以及外周血压均未发生具有统计学意义的变化-,这也从反面证明了这种颈后纵韧带上由交感神经受刺激后引发一系列功能效应的推论是成立的,而且这种类似链式反应可被抑制神经兴奋性药物所阻断,这对明确颈后纵韧带交感因素在颈性眩晕发病中的作用以及在临床上对该类疾患的诊断和治疗提供了很有意义的实验依据。

　　颈椎后纵韧带在受到即刻刺激后会迅速引起颈部供脑血管(颈内动脉，椎动脉)的缩血管效应和心脏的正性肌力作用,使得颈内动脉和椎动脉的血流量出现突然下降再逐步升高的血流动力学变化,这种快速而短暂的血流量降低是引起内耳系统供血不足的基础,而颈部或颅内代偿动脉的失代偿可能是最终导致眩晕等症状发生的关键因素.

　　保守治疗：适用于初次发病或症状较轻者,主要包括:(1)卧床休息,颈托适当制动;(2)颈部轻重量间断或短期持续牵引,同时配合消炎镇痛!活血化癖!扩血管药物以及中医针灸理疗,缓解颈部肌肉紧张疼痛和改善脑血供。(3)症状控制欠佳而无手术禁忌者可进一步考虑颈椎高位硬膜外封闭或颈交感神经节阻滞术。

　　盐酸氟桂利嗦(西比灵),是选择性Ca2十通道阻滞剂,可抑制血管收缩,增加耳蜗内小动脉血流量,改善内耳微循环,对中枢及周围性眩晕均有效。

　　地西洋(安定),可抑制前庭神经核的活性,有抗焦虑及肌肉松弛作用。

　　对于反复发作,持续保守治疗半年以上效不佳者可考虑手术治疗。手术方式选择:通过影像学证实椎动脉明显受增生钩椎关节或横突孔骨性以及周围组织卡压,且椎动脉有血流动力学改变者可行钩椎关节切除术!横突孔扩大术或椎动脉外膜剥离术;对于仅有轻度椎间盘突出或不稳患者可考虑经皮激光椎间盘减压术。

　　有中重度颈椎间盘突出或不稳以及伴有神经根或脊髓型颈椎病者可行颈前路减压植骨融合内固定术。

　　椎动脉型颈椎病的鉴别诊断

　　1　美尼尔氏综合征北京地坛医院骨科张强

　　该病为内耳淋巴代谢失调，以交感神经过度兴奋为主征，如头痛、眩晕，恶心、呕吐、耳鸣、耳聋。眼震，脉缓及血压低等。但其发作与大脑皮层机能失调，过度疲劳，睡眠不足，情绪波动有关，而非颈部活动所诱发，且缓解后无任何症状；发作来势迅猛，持续数小时至数天，不像颈椎病为一过性；无神经系统和脑干缺血征；发作期有规律性水平性眼球震颤。

　　2　锁骨下动脉偷漏综合征（Subclavian steal syn-drome）

　　锁骨下动脉偷漏综合征是锁骨下动脉的阻塞病变，如动脉硬化，先天畸形，外伤，血栓等使椎动脉、颈总动脉与上肢动脉间形成侧枝循环，当上肢运动时，脑部血流大量逆流到上肢去，因而产生脑缺血征，如乏力疼痛，桡动脉搏动减弱或消失，手指发钳；患侧血压低，收缩压可相差2.7~9.3kPa；患肢运动可诱发；锁骨上窝可听到收缩期杂音，动脉造影可确诊。

　　3　耳内听动脉栓塞

　　内听动脉栓塞可以引起突发性耳鸣耳聋及眩晕，症状严重且持续不减，可达数年甚至终身。

　　4　脑动脉硬化

　　脑动脉硬化也可出现头晕，肢麻，病理反射。鉴别应有大脑皮层功能减退症状，如头晕、记忆减退和睡眠障碍三大症状，且症状消长与颈椎无关；全身有动脉硬化征，如眼底动脉，主动脉，冠状动脉，胃动脉等；血酯增高，脑血流图有恒定的缺血性改变，并无颈椎病症状及体征。

　　5　神经官能症

　　神经官能症主诉多，体征少；多为大脑皮层功能减退症状如头痛、头晕，失眠，记忆力减退等；非发作性和一过性；症状与情绪变化有密切关系；无颈椎症状和X线征。

　　6　青光眼

　　可有同侧偏头疼，眼眶部酸疼和恶心、呕吐，眼科检查可以发现视力减退，还可出现红视。

　　7　交感型颈椎病

　　椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病本身的诊断存在争议，又由于解剖和生理病理原因，椎动脉型颈椎病与交感神经型颈椎病在病因及临床表现上有很多交叉之处，这就给临床上对椎动脉型颈椎病与交感神经型颈椎病鉴别造成了困难。

　　首先，在临床表现上椎动脉型侧重的是血管受压、供血不足的症候，交感型则表现为交感兴奋或抑制的症状，患者出现不同节段交感神经反射症状，如视觉障碍、耳鸣眼球震颤、肌力减弱、腱反射亢进等复杂证候，也称Barre-Lieou症候群。这与参加反射的节后纤维的受累性质与数量密切相关。交感型颈椎病导致的不典型心绞痛即是其中特殊类型之一。交感神经型颈椎病的症状不仅有椎动脉型颈椎病的表现，而且还有其他交感神经功能紊乱的症状，即交感神经兴奋或抑制症状， 如头痛、头晕、心动过速、肢体发凉等，或心动过缓、血压偏低、胃肠蠕动加强、流泪、鼻塞等，有近1/3的患者没有颈椎病的其他症状。其次，在辅助检查上交感神经型颈椎病血管造影无椎动脉狭窄，以与椎动脉型椎病相鉴别。还发现在椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病这二型颈椎病中，彩色多普勒超声检查的结果是不同的，其中椎动脉型颈椎病的阻力指数(RI)、搏动指数(PI)均比交感型颈椎病患者高。最后，在诊断性治疗手段上，椎动脉型需用椎动脉造影或核磁共振椎动脉显影，交感神经型需用颈椎高位硬膜外封闭或颈交感神经封闭等方法有效进一步鉴别。

　　交感型颈椎病的鉴别诊断

　　1　美尼尔氏病

　　它是发源于中耳的原因不明的耳科疾患，症状有头疼、眩晕、恶心呕吐、耳鸣、耳聋、眼震、脉搏缓慢、血压偏低。其发作与过度疲劳、睡眠不足、情绪波动有关，而不是因为颈部的活动而诱发。行耳科检查可鉴别。北京地坛医院骨科张强

　　2　耳内听动脉栓塞

　　患者突然发生耳鸣、耳聋及眩晕，症状严重且持续不减。

　　3　冠状动脉供血不全

　　这类患者发作时常有心前区疼，伴有胸闷气短，且只有一侧上肢或两侧上肢尺侧的反射性疼痛，而没有上肢其他节段性疼痛和知觉改变；心电图、平板运动实验等检查多有异常，服用硝酸甘油酯类药可缓解症状。

　　4　神经官能症

　　患者症状多，但体检无神经根性或脊髓受害体征，神经内科用药有一定疗效，减轻精神压力症状可明显缓解。

　　5　青光眼

　　可有同侧偏头疼，眼眶部酸疼和恶心、呕吐，眼科检查可以发现视力减退，还可出现红视。

　　6　椎动脉型颈椎病

　　椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病本身的诊断存在争议，又由于解剖和生理病理原因，椎动脉型颈椎病与交感神经型颈椎病在病因及临床表现上有很多交叉之处，这就给临床上对椎动脉型颈椎病与交感神经型颈椎病鉴别造成了困难。

　　首先，在临床表现上椎动脉型侧重的是血管受压、供血不足的症候，交感型则表现为交感兴奋或抑制的症状，患者出现不同节段交感神经反射症状，如视觉障碍、耳鸣眼球震颤、肌力减弱、腱反射亢进等复杂证候，也称Barre-Lieou症候群。这与参加反射的节后纤维的受累性质与数量密切相关。交感型颈椎病导致的不典型心绞痛即是其中特殊类型之一。交感神经型颈椎病的症状不仅有椎动脉型颈椎病的表现，而且还有其他交感神经功能紊乱的症状，即交感神经兴奋或抑制症状， 如头痛、头晕、心动过速、肢体发凉等，或心动过缓、血压偏低、胃肠蠕动加强、流泪、鼻塞等，有近1/3的患者没有颈椎病的其他症状。其次，在辅助检查上交感神经型颈椎病血管造影无椎动脉狭窄，以与椎动脉型椎病相鉴别。还发现在椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病这二型颈椎病中，彩色多普勒超声检查的结果是不同的，其中椎动脉型颈椎病的阻力指数(RI)、搏动指数(PI)均比交感型颈椎病患者高。最后，在诊断性治疗手段上，椎动脉型需用椎动脉造影或核磁共振椎动脉显影，交感神经型需用颈椎高位硬膜外封闭或颈交感神经封闭等方法有效进一步鉴别。