【概述】
　　急性出血性白质脑炎(acute hemorrhagic leukoencephalitis，AHLE)又称急性坏死性出血性脑炎或脑病，因为Hurst1941年首先比较完整地报道此病，因此也称为Hurst病或称为Weston Hurst出血性白质性脑炎。Hurst病是一种比较少见的非常急剧的中枢神经系统的炎性疾病，表现为突然发病，进行性意识障碍，发热，一侧或双侧的锥体束损害，偶有癫痫发作，死亡率甚高，常在数日内死亡。潍坊市市立医院神经内科韩述军
【病因和发病机制】
　　急性出血性白质脑炎常发生于上呼吸道感染后，有人报道支原体mycoplasma pneumoniae及病毒感染都可引起，也有发生于细菌或病毒的疫苗注射后或接触某些药物引起，也有相当一部分病人的原因尚未弄清楚。从发病情况及病理改变来看与其他的急性脱髓鞘疾病有相当的类似处。Behan及其同事发现感染后脑脊髓炎及一例经病理证实的急性出血性白质脑炎病人的淋巴细胞在纯粹的脑炎源性髓鞘碱性蛋白的作用下向淋巴母细胞转化，认为此两种病均由于延迟的过敏机制引起。Waksman及Adam发现实验性脑脊髓炎如增加静脉注射脑膜炎球菌毒素，通过Schwartzman作用可以转变为急性出血性白质脑炎。少数急性出血性白质脑炎病人康复后其中一小部分病人发生MS。也有人发现对实验性过敏性脑脊髓炎加注百日咳疫苗可以发生超急性的实验性脑脊髓炎。从病理看急性出血性白质脑炎与急性播散性脑脊髓炎(ADEM)最接近，因此也有人认为是ADEM的超急性表现。根据实验室资料来看，典型的ADEM是一种延缓的过敏反应，而急性出血性白质脑炎是对循环中的抗体反应所形成的免疫复合物而引起。人的急性出血性白质脑炎也可能由于复合因素引起，如在接种疫苗的同时患了百日咳，或同时患了支气管肺炎。因此相对比较温和的伴随感染的脑脊髓炎转变为致死的变异病。也有的病例报道于应用磺胺药或青霉素后，也可能是同一机制，即感染加上化学治疗药品或抗生素的作用引起该病。近年从分子机制来看，少突神经胶质细胞的死亡与脱髓鞘改变与γ干扰素及fas的活化有关，补体通过补体结合抗体如通过血脑屏障也会杀死少突神经胶质细胞。
【病理】
　　脑的大体所见：脑充血肿胀，脑膜一般呈清澈透明，但也可以由于渗出在脑沟的部位有些混浊。一侧症状的病人，其双侧半球常常是不对称的。常可看到颞叶疝或小脑扁桃疝的痕迹。切面可以发现脑室变窄，脑白质有多发的点状出血。白质有明显水肿，质地变软，常呈黄色或灰粉红色，以半卵圆中心最为明显。脑回的白质以扣带回较重。额、颞、枕叶的白质一般受累较轻。由于肿胀导致中线移位及扣带回疝。大脑皮质及基底节在肉眼看时往往未被累及。多数病人病变往往仅累及大脑脚以上。也有少数病人可累及中脑、脑桥、延髓，甚至延小脑脚累及小脑白质。个别病人甚至脑干的病变比大脑白质重。关于脊髓的所见仅有少数报道，多数未见变化，也有个别有点状出血。偶在脑桥有大的汇合性出血，可能由于幕上压力高所造成的后果。
　　镜下所见：镜下所见病灶的分布大致同大体，但要更广泛些。主要有三种变化①出血坏死灶：常为球状或环状出血灶。球状灶中央常为小毛细血管，周围为外渗的红细胞。环状出血则中央常为小静脉，在血管壁及周围或多或少有纤维素样渗出及坏死。微小静脉的内腔常充以透明蛋白栓、纤维素栓及白细胞血小板栓，但有的微小静脉腔仍是通的。有的坏死灶并无出血环，因此称为非出血性或“贫血”灶。②静脉周围小胶质细胞灶：位于微小静脉及小静脉周围，表现为明显的小胶质细胞增生及相当的脱髓鞘改变。此时中央的小静脉壁常无坏死而且是通的。静脉周围的小胶质细胞增生的程度代表不同的发生时期。有的胶质细胞呈梭形，有的多少有些圆形。后者非常类似疫苗性脑炎的小胶质细胞灶。③血管周围血源性浸润：主要于毛细血管及微小动脉周围有大量的白细胞浸润，有时微小静脉周围也有。在晚期还会出现淋巴细胞、单核细胞及吞噬细胞。偶尔还可出现嗜酸细胞及浆细胞。在一些区域微小静脉、毛细血管及微小动脉明显充血。
　　这三种病灶在不同的部位呈不同程度的交杂。在受累最重的部位，白质明显水肿，浆液性渗出融合成片。在这种区域中性白细胞的浸润常远超过血管周围套的范畴。与脑白质的严重改变相反的，大脑皮质及基底节往往未被累及。有些大脑皮质区域明显充血，偶在皮质的深部层面有灶性血源性浸润，但神经元未见改变。脑干的改变一般位于中脑及脑桥，既累及白质也累及灰质。由于急性程度的不同，病理改变也多少有些变化。1、2天即死亡的，常有广泛的坏死。病程短于4天的，常未能出现血管周围的小胶质细胞灶。脑膜常有中性白细胞的浸润，也可见到渗出的红细胞。电镜检查发现有脱髓鞘，但轴索往往正常。其所见类似实验性过敏性脑脊髓炎的超微结构的改变。
　　总之，主要的组织学特征表现为反应性过强的炎症：小血管壁及其周围的坏死、纤维蛋白的浸渗；多发的点状，呈环形或球形的出血；重度的血管周围及弥散性以多形核白细胞为主的炎性浸润；围绕静脉的脱髓鞘，伴以或多或少小胶质细胞增生。Grenfield曾认为纤维蛋白的浸渗对诊断急性出血性白质脑炎是重要的。但也有的作者发现在其他方面都是典型的病例可以没有。
【临床表现】
　　以年轻人为多，最小的根据文献报道为2岁10个月，最老的为63岁。男性比女性稍多。
一、前驱症状
　　多数病人在发病前数天常有前驱疾病，伴或不伴有发热。表现为上呼吸道的卡他性炎症：咽炎、气管炎、“感冒”、“流感”等。有的病人仅有头痛、不适、胃肠紊乱及无力。有的病人前驱疾病为肺炎，或发生于接种或注射疫苗后，也有的病人有单疱感染，也有报道发生于支原体肺炎后。有少数病人并没有前驱疾病，急性出血性白质脑炎看来为首发病。前驱的病人有数天的无症状期。其他病人脑炎的症状紧疾病可持续1～13天，少数病人可达3周。有约1/4接前驱疾病。
二、症状和体征
　　前驱症状可有头痛、不适、无力、呕吐等。体温迅速升高。四肢无力比发麻常见。讲话困难偶见，但罕见失语。病人情况很快恶化，出现精神混乱，定向障碍，不安，偶尔出现幻觉，很快进入昏迷。有的病人至医院时已经昏迷。有的病人出现贾克森癫痫，半侧抽搐或全身性抽搐。神经病学检查，除意识障碍外，常可看到弛缓性不全偏瘫或不全四肢瘫。伴有一侧或双侧锥体束征。一般都有颈强。约一半病人运动体征为一侧或以一侧为重。腱反射在发病时常常减低或消失。运动缺失的程度因人而异，从轻度力弱到全瘫。视盘的边缘往往是清楚的，但静脉充盈。偶可见到视盘水肿及出血。脑神经受损提示脑干受累偶可见到。有约1/3的病人可见到局灶性或全身性抽搐。有报道有表现为上升性脊髓炎和横贯性脊髓炎的病例。
三、实验室所见
　　一般都有血白细胞增多，一般可达(12～30)×109，分类以中性多核细胞占优势。脑脊液检查：CSF压力增高，外观清亮或稍呈乳白色，有时也可带粉色。细胞计数30～3400/mm3，常混有红细胞，多形核白细胞占优势。蛋白中度增高，糖水平正常。涂片及培养都未能发现病原菌。个别病人CSF未见异常。那些病程不是非常急剧的病人，重复CSF检查可见到向淋巴-单核方向转化。EEG常为弥散性慢活动，运动体征更重，对侧半球慢波可能更显著些。CT或MRI对诊断有帮助，可在脑白质看到广泛的异常。CT主要表现为低密度改变，可以加杂点状高密度。MRI的T1加权像可以看到白质呈广泛的低信号，脑室变小；T2则呈高信号改变。小量的渗血或点状出血，由于病变非常急，血红蛋白尚处于细胞内期，常不引起信号的改变。CT和MRI增强时往往可以看到均匀的或斑片状的增强，也有表现为球状或环状增强。也有报道CT有时未能发现异常，而MRI可见明显异常。
【诊断和鉴别诊断】
　　急性出血性白质脑炎为一种急性的中枢神经系统的炎性疾病。表现有发热，进行性意识障碍，一侧或双侧运动受累，有时有抽搐发作。血白细胞增高，CSF白细胞增多，以多核占优势。CT或MRI往往可发现以大脑白质受累为主的多发病灶，CT和MRI的T1加权像表现为低密度改变。病情进行性加重，往往在数天内死亡。鉴别诊断，早期正确诊断非常重要，以把握治疗的时机。患者的临床表现不是特异性的：脑炎、ADEM、化脓性脑膜炎、脑脓肿、脑卒中、静脉窦血栓形成等都可以有类似表现。CSF糖正常有助于鉴别化脓性疾病。与单疱脑炎的鉴别也应想到，影像学的检查应该比病毒的免疫学检查要及时。单疱脑炎MRI检查时常可发现颞叶内侧面的长T2病灶，而急性出血性白质脑炎颞叶白质往往被豁免。CSF的PCR检查，单疱脑炎病人可以发现HSV-1的抗体增高。但与非疱疹性脑炎的鉴别则有一定的困难。急性脑血管病经影像学检查或CSF检查都比较容易排除。与ADEM的鉴别也有一定的困难，但ADEM的前驱疾病或疫苗注射与本病的发病中间往往有1～2周的潜伏期。而急性出血性白质脑炎则往往紧接上呼吸道感染的症状发生，但也有1/4的病人可有数天的无症状期。ADEM的周围血的白细胞升高没有急性出血性白质脑炎显著，CSF中的白细胞往往淋巴细胞占优势，与后者的多核白细胞占优势是有区别的。
　　病程一般进行性加重，而且变化很快。高热持续、昏迷加深、失禁、抽搐、出现去脑强直、瞳孔散大、光反应消失，提示幕上压力增高，造成脑干受压、移位。那些一侧半球受累为主的病人可能出现海马钩回疝。生前确诊往往比较困难。多数病人病程为1～11天，从神经病学症状开始到死亡平均为6天。少数病人存活，但常遗留有明显的或严重的后遗症，个别病人也可能有良好的恢复。
【治疗】
　　除支持治疗外，尚无特效治疗。因一般认为系免疫介导的疾病，因此除对症治疗如减轻脑水肿、降颅压、维持呼吸等外，积极的免疫抑制治疗有一定的依据。有人报道用大剂量的皮质类固醇冲击治疗获得成功，也有报道静脉注射免疫球蛋白、皮质类固醇加血浆置换治疗获得临床及影像学的进步，也有人用甲泼尼龙、环磷酰胺再加血浆置换等挽救了病人的生命。对严重脑水肿发生脑疝的病例也有人采取开颅减压以挽救生命。