施裕新, 张志勇, 万红燕, 孙骏

　　【摘要】　目的:探讨艾滋病合并新型隐球菌脑膜脑炎的影像特点,并与非艾滋病患者新型隐球菌脑膜脑炎作对比分

　　析。方法:回顾分析经病原学证实的12 例艾滋病和14 例非艾滋病合并新型隐球菌脑膜脑炎患者头颅CT 及MRI 的表上海市公共卫生临床中心影像科施裕新

　　现,比较艾滋病合并新型隐球菌脑膜脑炎与非艾滋病患者新型隐球菌脑膜脑炎的影像差别。结果:艾滋病患者局限性脑

　　水肿和脑内强化病灶明显少于非艾滋病患者(0/10 ,0/10;4/ 9 ,4/7 , P < 0. 05) ,VR 间隙扩大、胶样假囊、脑膜强化和脑积

　　水、脑萎缩两者间无明显差异( P > 0. 05) 。结论:艾滋病合并新型隐球菌脑膜脑炎的影像表现与非艾滋病患者新型隐球菌

　　脑膜脑炎相仿,但患者炎症反应的影像表现轻于非艾滋病患者,结合临床有助于艾滋病合并新型隐球菌脑膜脑炎的诊断。

　　【关键词】　脑膜脑炎,隐球菌性; 体层摄影术,X 线计算机; 磁共振成像; 获得性免疫缺陷综合征

　　【中图分类号】R512. 91 ; R814. 42 ; R445. 2 　【文献标识码】A 　【文章编号】100020313 (2009) 1120935204Imaging Study of Patients with Acquired Immune Deficiency Syndrome ( AIDS) Complicated with Neo2cryptococcal Meningoen2 cephalitis 　SHI Yu2xin ,ZHANG Zhi2yong ,WAN Hong2yan ,et al. Department of Radiology ,Shanghai Public Health Clini2

　　cal Center ,Shanghai 201508 ,P. R. China

　　【Abstract 】　Objective :To study the imaging manifestations of AIDS patients complicated with neocryptococcus menin2 goencephalitis (NCM) and compared with that of NCM in non2AIDS patients. Methods : The CT and MRI findings of 12 etiology proved AIDS patients and 14 non2AIDS patients with NCM were retrospectively analyzed ,the differences of neuro2 imaging manifestations in these two groups of patients were compared. hanced lesions in AIDS patients were significantly less than that of P 0. 05) . Conclusion :The neuro2 imaging manifestations of neo2cryptococcus meningoencephalitis (NCM) were similar between the patients with AIDS and non2AIDS ,but the imaging findings of intra2cerebral inflammation were less in patients with AIDS compared with that of non2AIDS patients. Neuro2imaging findings correlated with clinical materials were helpful in the diagnosis of NCM compli2 cated in AIDS patients.

　　【Key words 】　Meningitis ,cryptococcud ; Tomography ,X2ray computed; Magnetic resonance imaging; Acquired immu2

　　nodeficiency syndrome

　　艾滋病患者免疫力低下,易发生各种机遇性感染, 26 例新型隐球菌脑膜脑炎患者中男21 例,女5

　　其中新型隐球菌脑膜脑炎(cryptococcus meningoen2 例,年龄3 ～77 岁,大多数为中青年患者,平均年龄cephalitis ,CM) 是艾滋病中枢神经系统中最常见的真(33. 80 ±15. 68) 岁;其中A IDS 患者12 例,平均年龄菌感染,多呈亚急性或慢性起病,早期症状无特异性, (35. 75 ±9. 74) 岁,非A IDS 患者14 例,平均年龄(32. 临床表现复杂,常被误诊。本文回顾性分析经病原学64 ±19. 69) 岁。13 例患者行CT 检查,7 例为A IDS 证实的12 例艾滋病合并新型隐球菌脑膜脑炎患者的患者(其中3 例行增强扫描) ,6 例为非A IDS 患者(其头颅CT 及MRI 表现,并与14 例非艾滋病的新型隐中1 例行增强扫描) ;19 例行MRI 检查, 10 例为球菌脑膜脑炎的影像表现进行对比,旨在提高对该病A IDS 患者(其中9 例行增强扫描) ,9 例为非A IDS 患的影像学认识。者(其中7 例行增强扫描) ;6 例既行CT 检查又行

　　材料及方法MRI 检查。

　　1. 一般资料21 实验室检查

　　所有患者脑脊液压力均不同程度增高,经脑脊液检查找到新型隐球菌确诊。

　　CT 检查使用Siemens Sensation 16 CT 扫描机,

　　扫描参数:120 kV ,320 mA , 层厚及层间距为4.5 mm,

　　肘静脉注射碘海醇50 ml 后行常规增强扫描,注射流率2 ml/s, 延迟时间18 s 。

　　MRI 检查使用Philips Achieva 1. 5T MR 成像仪,扫描参数:T1WI TR488ms,TE15ms;T2WI TR

　　3741ms,TE100ms;T2 FLAIR TR6000ms,TE120 ms;DWI TR 2607 ms ,TE 89 ms ,b 值为1000 s/ mm2 。肘静脉注射钆喷酸葡胺15 ml 行常规增强检查,注射流率2 ml/ s , 注射后延迟18 s 采用T1 WI 横断面、冠状面、矢状面成像。

　　41 统计学处理方法

　　A IDS 与非A IDS 两组年龄差异采用t 检验,影像征象差异采用四格表Fisher 确切概率法,以P < 0. 05 为差异有显著性意义, P < 0. 01 为差异有极显著性意义。

　　结　果

　　A IDS 与非A IDS 两组年龄差异无显著性意义( P > 0. 05) 。CT 表现:脑膜强化2 例,主要是大脑基底部、小脑幕及大脑表面等部位脑膜增强后出现强化(图1) ; 脑积水6 例,均为交通性脑积水;脑实质改变6 例,为两侧基底节区斑点状及小圆形低密度影;脑萎缩6 例, 其中广泛性脑萎缩5 例,右侧额叶局限性萎缩1 例。A IDS 与非A IDS 两组间差别无显著性意义

　　( P > 0. 05) 。MRI 表现: ①脑实质改变,包括脑水肿、血管周围间隙(Virchow2Robin space ,VR 间隙) 的扩大和胶样假囊、肉芽肿:19 例患者脑实质内均出现不同数量的点状、圆形或椭圆形异常信号(图2 、3) ,主要位于两侧基底节区、颞叶、中脑及大脑皮层下等部位, T1 WI 低信号,T2 WI 高信号,T2 FLAIR 部分病灶呈高信号,部分为低信号,扩散加权成像(diffusion weighted ima2 ging ,DWI) 部分病灶弥散受限,部分不受限,增强后4 例非A IDS 患者病灶中度强化。4 例非A IDS 患者见局限性脑水肿。②脑积水:4 例为A IDS 患者,均为轻

　　图1 　非AIDS 患者,CT 增强示小脑幕脑膜强化(箭) 。

　　图2 　非AIDS 患者, T2 WI 示两侧基底节区点状长T2 信号(箭),脑室张力增高。　

　　图3 　AIDS 患者。a) T2WI 示两侧基底节区多发点状较高信号(箭),提示VR 间隙扩大; b) T2 WI 示右侧基底节区点状较高信号(箭) ; c) 治疗后3 个月,左基底节边界清晰典型的胶状假囊(箭); d) 右基底节见边界清晰典型的胶状假囊(箭) 。度,6 例为非A IDS 患者。③脑萎缩:3 例为A IDS 患者,3 例为非A IDS 患者。④脑膜强化:17 例MRI 增强中2 例A IDS 患者出现轻度脑膜强化,4 例非A IDS 患者增强后中度脑膜强化。A IDS 与非A IDS 两组之

　　间局限性脑水肿和脑内病灶强化差别有显著性意义( P < 0. 05) ,其余征象无显著意义( P > 0. 05) 。A IDS 患者及非A IDS 患者MRI 表现见表1 。

　　表1 　AIDS 及非AIDS 相关CM 的MRI 表现比较(例)

　　MRI 征象A IDS 组非A IDS 组P 值VR 间隙扩大10 9 1 胶样假囊局限性脑回水肿结节强化灶脑膜强化

　　2

　　0

　　0

　　2

　　4

　　4

　　4

　　4

　　0. 350

　　0. 033 3

　　0. 019 3

　　0. 302

　　脑积水4 6 0. 701

　　脑萎缩3 3 1

　　注:AIDS 组与非AIDS 组在局限性脑回水肿、结节状强化灶之间差异有统计学意义。

　　讨　论 部分

　　非A IDS 患者出现脑萎缩,认为可能与脑组织的MR 可以准确显示扩大的VR 间隙和胶样假囊,当CT 显示正常时,MR 可以有明显的异常表现,与文献报道相符[4] 。扩大的VR 间隙常见,本组所有患者行MR 检查都有此表现,Robert 等[5] 认为患者为新型隐球菌感染的高危人群时,同时MRI 显示扩大的VR 间隙, 临床应该行腰椎穿刺,因为扩大的VR 间隙意味着大量的隐球菌酵母细胞聚集于血管周围间隙或者部分阻滞了脑脊液的流出,此时行脑脊液涂片检查或培养可见隐球菌细胞。其次是胶样假囊,在MR 上呈多发的边界清楚的椭圆形囊肿,多位于基底节或丘脑,可聚集成簇状囊肿,呈肥皂泡状,具有特征性[6] ,有此表现时强烈提示隐球菌感染。脑积水两组均可见,且均为交通性脑积水,急性脑膜炎的渗出和感染过程中脑膜粘连或蛛网膜绒毛功能受损所致最终会引起脑积水。脑萎缩形成的原因不完全相同,国外文献报道A IDS 相关CM 患者与HIV 病毒感染有关[7] 。王劲等[8] 发现新型隐球菌为条件致病菌,经呼吸道吸入后,多数变性、坏死有关。非A IDS 相关新型隐球菌脑膜脑炎产生一过性肺炎,真菌被肺泡吞噬细胞吞噬,经血液传可见脑内强化结节灶与局限性脑水肿,非A IDS 患者播至脑。由于脑脊液中缺乏正常血清中所含有的补的脑膜强化程度明显高于A IDS 组,这可能与非A IDS 体,而脑脊液中的多巴胺有利于新型隐球菌生长[1] ,因此新型隐球菌与中枢神经有高度亲和性。新型隐球菌脑膜脑炎主要发生于有慢性基础疾病的免疫力低下患

　　者,如A IDS 、糖尿病、恶性肿瘤及慢性肾脏疾病等患者,但也有近30 % 患者没有基础疾病[2] ,本病预后不良,病死率高。近年来CM 在A IDS 患者中发生率明显上升,主要原因为细胞免疫在防止新型隐球菌感染中起主要作用,而A IDS 患者机体的免疫功能存在严重缺陷,T 细胞中起辅助诱导功能的CD4 进行性减少,当CD4 < 100 ×106/ l 时,新型隐球菌便会乘虚而入,所以A IDS 患者的发病率明显高于非A IDS 患者。另外,男性比女性易感新型隐球菌,且此病较少发生于未成年人,最好发的年龄段为20～40 岁[3] ,本组性别比例及年龄结构情况支持这些结论。A IDS 与非A IDS 并发新型隐球菌脑膜炎两组在好发年龄上无明显差异。

　　CM 的影像学表现主要为:VR 间隙扩大、胶样假囊、结节状肉芽肿、局限性脑水肿、脑积水、脑萎缩、脑膜强化。前四者为脑实质内病灶,好发于两侧基底节区、颞叶、中脑及大脑皮层下等,局限性脑水肿、结节性肉芽肿和脑膜强化常代表机体对隐球菌入侵的炎症性反应。以前很少有A IDS 与非A IDS 相关CM 影像学比较的报道,笔者通过两组比较发现A IDS 与非A IDS 相关CM 患者的影像学表现的共同点是:相比于CT , 组患者大部分免疫力正常,炎症反应明显,所以可见炎性水肿、强化的炎性肉芽肿和明显强化的脑膜,反之, A IDS 患者免疫力低下,缺乏炎症反应,脑膜呈轻度强化,未见局限性脑水肿和肉芽肿[9] 。

　　新型隐球菌脑膜脑炎的CT 及MRI 表现主要是脑实质内的VR 间隙扩大形成的胶样假囊、脑积水、脑萎缩及脑膜强化, 胶样假囊高度提示本病诊断,如有免疫缺陷的基础疾病,临床出现头痛等症状,MRI 有异常病灶,除外细菌等常见感染,应考虑到本病可能, 建议作相关实验室检查, 能明显提高本病的诊断。MRI 对病灶的检出率明显高于CT , 且能提供更多信息,应作为首选检查技术。相对于非A IDS 而言, A IDS 患者由于炎症性反应较轻, 影像表现不如非A IDS 明显,诊断相对较难。对于已确诊的治疗患者, 实验室检查只能提供脑脊液里有无新型隐球菌,无法知道病原体对脑组织的侵犯情况,因此影像学检查,特别是MRI 能提供CM 脑组织的详细改变情况,对临床的进一步治疗提供准确指导。部分CM 的影像学表现仍然缺乏特异性,再加上其影像学表现与临床表现、病变的严重的程度及转归无必然的联系[10] ,因此影像学诊断CM 应密切结合临床资料及实验室检查。

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