多发性硬化典型病例分析及概述

    发布时间:2015-09-11   来源:中华康网   

  (主诉)反复肢体麻木、无力、视力下降3年余,四肢无力加重3天。北京301医院神经内科黄德晖

   (多发性硬化) 

  (简介)多发性硬化是一种好发于青壮年女性的中枢神经系统炎性脱髓鞘病,病因不明,可能与遗传、环境因素、病毒感染等相关,通过自身免疫介导,导致脑白质脱髓鞘等病理改变。病灶表现为时间和空间多发的特点。本病在中国以至于在亚洲被认为是少见病,其发病率约为1~5/100,000。然而随着诊疗技术的进步,尤其是核磁共振的发展,加之临床医生对本病的认识有所提高,近些年多发性硬化有逐渐增多的趋势。由于本病可损害中枢神经系统不同部位,临床表现多样,易造成误诊。以下介绍1例经典的多发性硬化患者的诊治经过。

          

  一、病例介绍

  (一)主诉

  反复肢体麻木、无力、视力下降3年余,四肢无力加重3天。

  (二)病史

  患者,女,39岁。于2005年9月无明显诱因出现左上肢麻木,约6―7天后平脐处出现皮肤疼痛及束带感,并逐渐出现左下肢麻木无力,10月4日出现小便费力,来我院,经核磁共振检查发现颅内及上胸髓内多发片状长T2信号,脑脊液蛋白增高,寡克隆区带阳性,诊为“中枢神经系统炎性脱髓鞘病”,予激素(甲基强的松龙)、人免疫球蛋白等治疗,后症状渐缓解。2007年1月感冒后出现左眼视力下降,进行性加重至完全失明,在外地医院诊为“视神经炎”给予激素及人免疫球蛋白等治疗,左眼视力恢复至0.7。2007年5月感冒后出现右下肢无力,再次入我院确诊为“多发性硬化”予激素、人免疫球蛋白等治疗,后右下肢无力渐好转,此后应用β干扰素间断治疗,2008年2月出现右眼视力下降,入我院予激素、人免疫球蛋白等治疗后好转, 2009年4月6日无明显诱因双侧肢体无力,以左侧为著,伴麻木感,行走困难,步态不稳,尚能持物,无头痛、头晕,饮水呛咳,吞咽困难,尿便障碍,在外口服强的松、卡马西平,注射腺苷钴胺治疗,效果差,入院。

  (三)入院查体

  生命体征平稳。内科检查未见明确异常。神经系统检查:意识清楚,查体配合,言语流利,高级皮层功能正常。左眼视力0.7,右眼视力光感,粗测视野正常,眼底检查:双侧视乳头边界清晰,色苍白,中央凹陷存在,无出血、渗出。双眼向左注视时可见短暂水平眼震。余脑神经检查正常。四肢肌肉容积正常,四肢肌张力正常。左侧上肢近端肌力Ⅳ级,远端肌力Ⅳ级;左侧下肢近端肌力Ⅲ级,远端肌力Ⅲ级;右侧上肢近端肌力Ⅳ+级,远端肌力Ⅳ+级;右侧下肢近端肌力Ⅲ+级,远端肌力Ⅲ+级。指鼻及跟膝胫试验双侧稳准;快复轮替动作灵活;反击征阴性;Romberg征睁眼稳、闭眼不稳。步态不稳。胸4平面以下痛温觉、触觉、音叉震动觉减弱。双侧腹壁反射减弱,四肢腱反射活跃对称,双侧Hoffman征、Babinski 征、Chaddock 征均阳性。颈软,Kernig征、Brudzinski征阴性。括约肌功能正常。

  (四)辅助检查

         2009-4-10血生化:正常。肿瘤标记物:正常。

         2005年10月05日,301医院头部MRI:双侧丘脑、脑干片状长T2信号。

         2007年05月09日,301医院颈椎MRI:上段胸髓多发异常长T2信号。

  (五)住院经过

  入院后患者左侧肢体无力进行性加重并累及右下肢,胸部出现束带干,乳头以下痛温觉减退,双髂前上嵴以下音叉振动觉消失,尿失禁并便秘。核磁共振检查提示胸段脊髓增粗,多发点片状长T2信号,病灶有明显片状强化。血AQP4抗体阴性。2009-4-16血常规:正常。血生化:正常。

(六)诊断:多发性硬化-复发缓解型,考虑为急性复发。

  (七)治疗:给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1g X 3天、免疫球蛋白0.4g/kg/d连续冲击5天、并营养神经、补钾、补钙、保护胃粘膜等治疗。

  (八)出院时情况

  患者双侧肢体无力减轻,可持物行走,无抽搐、饮水呛咳、吞咽困难、尿便障碍,神志清,精神好,大小便正常,查体:意识清,言语清,左上下肢肌力Ⅳ级,右上下肢肌力Ⅳ+级,指鼻试验稳准;跟膝胫试验稳准;快复轮替动作灵活;Romberg征睁眼稳、闭眼不稳。胸4平面以下痛温觉、音叉震动觉减弱。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射活跃,Hoffman征 、Babinski征 、Chaddock征阳性。出院后继续口服强地松治疗,并渐减量,干扰素β皮下注射,3次/周。

   

  二、诊断思维过程

  (一)病例特点

  1.  青年女性。

  2.  病毒感染后易复发,为诱发因素。

  3.  病程特点:多发,即发病-好转-再发-再次好转的多次复发-缓解过程,临床表现为反复肢体麻木、无力、视力下降等。

  4.  病灶特点:多发,(结合核磁共振及查体结果)中枢神经系统可先后多处受累,视神经、脑皮层下白质、脑干、小脑、颈髓、胸髓等。

  5.  影像学特点:脑白质多发长T2信号,尤其位于皮层下、脑室旁、脑干、小脑、视神经、脊髓,急性期病灶往往呈环形、半环形、点片状或线样强化,周边有一定程度水肿,慢性病灶可逐渐淡化、边缘模糊、甚至消失,少数因继发轴索损害转为空洞。

  6.  脑脊液特点:急性期提示蛋白-细胞分离,免疫球蛋白增加,寡克隆区带阳性。

  7.  VEP特点:可见传导速度明显减低而波幅无明显变化。

  8.  血AQP4抗体阴性。除外其他疾病可能。

  9.  治疗特点:对皮质类固醇及人免疫球蛋白治疗有效。

   

  (二)诊断及其依据

  诊断:临床确诊多发性硬化(CDMS),病程分型为:复发缓解性多发性硬化(RRMS),急性发作期。

  依据:青年女性符合好发年龄,病史中反复5次临床发作,符合病程多发特点,影像学病灶先后累及广泛中枢神经系统白质,视神经、脑皮层下白质、脑干、小脑、颈髓、胸髓,符合病灶多发。感冒诱发、脑脊液蛋白-细胞分离,免疫球蛋白增高、激素免疫球蛋白治疗有效均提示与免疫介导相关。

  鉴别诊断:视神经脊髓炎,淋巴瘤,血管炎等结缔组织病,维生素B12缺乏等。

                           三、点评

  多发性硬化诊断的精髓在于其病灶具有如下3个特点:1.时间的多发;2.空间的多发;3.排除其他可能。此外新出现的临床症状/体征必须持续24小时以上视为复发,2次临床发作必须间隔1个月以上。多发性硬化因为其病灶可侵犯中枢神经系统任何部位,故临床表现多种多样,如果医生缺乏相关认识很容易发生误诊。多发性硬化尤其是早期诊断有一定的难度。往往被错误诊断为诊断为脑血管病,肿瘤等,反之往往将其他疾病误诊为本病。所以在确诊本病前应做相关疾病的筛查。其次,由于影像学技术的飞速发展,熟悉掌握多发性硬化的影像学特点亦相当重要,其近皮层病灶及胼胝体病灶更具有特异性,矢状位Flair像对于发现胼胝体及脑室旁白质病变更为敏感。本例病例在第一次视神经炎时即可诊断多发性硬化,但可能由于医生对本病认识不足或忽略了既往病史导致延误诊断。

  四、关于多发性硬化的进展 

  (一)概述

  (简介)多发性硬化是一种好发于青壮年的中枢神经系统炎性脱髓鞘病,病因不明,可能与遗传、环境因素、病毒感染等相关,通过自身免疫介导,导致脑白质脱髓鞘等病理改变。青年女性多发,病灶表现为时间和空间多发的特点,因其可损害中枢神经系统不同部位,临床表现多样,易造成误诊。常见症状有感觉异常,肢体无力,尿便障碍、视力下降、共济失调等。磁共振对本病有重要诊断价值。急性期皮质类固醇冲击治疗有效,β干扰素等疾病调节治疗可延缓病程,减少复发并改善生存质量。

  (二)流行病学

  多发性硬化患病率在世界范围内分布不均。高发病区位于北纬45°~65°之间,其患病率介于30~80/10万,最高地区甚至高达200/10万。亚洲、非洲、南美被认为是低发病区,约为1~5/10万。我国尚无完整的流行病学资料,发病高峰多见于20~40岁女性。

  (三)病因及发病机制

  本病病因不详,发病机制尚不完全清楚,但根据流行病学资料显示病因涉及多个方面。

  1. 遗传因素,即遗传易感性。多发性硬化亲属患病明显高于常人,其中约25~50%的单卵双生及1~4%的异卵双生的双胞胎患多发性硬化。不同种族亦有差异,基因多态性研究显示欧美高加索人种HLA-A3、B7、DR2、DR15、DQ6、DW2频率较高,亚洲HLA-B1、B38、B39、DRW8、DQW1频率较高。

  2. 环境因素。本病好发于北半球高纬度地区,纬度越低发病率越低,此外亚洲、非洲均属于低发病区。移民调查资料显示15岁前暴露环境对多发性硬化发病起重要作用。

  3. 病毒感染。在部分多发性硬化患者血清和脑脊液中分离出有关病毒证据,如麻疹、风疹、腮腺炎病毒、带状疱疹、单纯疱疹病毒、EB病毒等,但并不恒定。此外有证据表明病毒感染易诱发多发性硬化临床发病或复发,但不能证明本病病因一定源于某种病毒感染或病毒感染后一定出现多发性硬化复发。

  4. 自身免疫。最大的证据来源于实验性变态反应性脑脊髓炎(EAE)。其病理表现与多发性硬化相似,提示多发性硬化是一种与自身免疫相关的疾病。在多发性硬化病人血清、脑脊液及病变组织中IgG合成率增加,某些细胞因子及粘附因子增加。目前较一致的看法为:髓鞘自身抗原或病毒抗原被抗原呈递细胞如巨噬细胞呈递加工并表达HLA-II类分子并与T淋巴细胞受体结合,在白介素1、2和γ-干扰素的作用下激活为辅助性T淋巴细胞(TH1细胞),与巨噬细胞在粘附因子的作用下透过血脑屏障,辅助性T淋巴细胞分泌肿瘤坏死因子、淋巴毒素、白介素-2和γ-干扰素等攻击髓鞘导致髓鞘脱失。

  (四)病理

  大体病理:可见中枢神经系统广泛白质内脱髓鞘病灶,按急性程度病灶肉眼呈粉灰色或粉白色,直径数毫米至数厘米不等,慢性病灶边缘较为锐利。国人以视神经和颈髓容易受累。

  镜下病理:新鲜病灶髓鞘染色变色者为髓鞘脱失区域,多以小静脉为中心,可见淋巴细胞及单核细胞浸润形成血管周围套袖现象。周边伴有少突胶质细胞不同程度增生。严重者可合并轴索损伤及坏死。慢性病灶炎性细胞逐渐减少,星形细胞增生形成斑块。

  (五)临床表现

  发病见于各种年龄,以20~40岁青年女性多发。少数病前有病毒感染史,起病形式多为急性、亚急性。因病变部位不同故临床表现多样。病灶多发病程复发缓解是本病最特征性的表现。约85%病人为复发缓解过程,仅10%为缓慢进行性加重过程。临床最常见的表现有感觉障碍、运动障碍、视力下降、复视、共济失调、尿便障碍等等,少数病例有精神异常、智能改变、发作性神经症状及合并周围神经损害。国人资料显示最突出的临床表现为视力障碍和脊髓受损症状。

  感觉障碍:多发性硬化最常见症状,如麻木感、束带感、痛觉过敏、痛性痉挛。此类症状在疾病早期表现轻微时往往易被忽略。此外Lhermitte征即屈颈动作时出现的后颈部向下放射的触电样异常感觉,在多发性硬化病人中较为常见,其机制可能为脱髓鞘的轴索对牵拉和压迫较为敏感所致。多见于颈髓后索损伤。

  运动障碍:轻者多主诉疲劳感,逐渐出现动作笨拙缓慢,重者出现偏瘫、截瘫、肌张力升高等表现。

  视觉障碍:约25%患者首发症状为视觉障碍,视神经炎。临床表现为视敏度下降、视力减退、眼痛、视野改变、严重者导致失明。可单眼亦可双眼同时受累,眼底急性期可见视乳头炎,长期导致视神经萎缩、视乳头苍白。MRI可见是神经变粗水肿。视觉诱发电位有利于亚临床病灶的检出。

  尿便障碍:多见于脊髓损害病变。往往合并截瘫。临床表现为尿失禁、便秘、便失禁、性功能障碍等。

  (六)临床分型

  复发缓解型多发性硬化(RRMS),最常见病程类型,85%以上多发性硬化患者最初为本类型,表现为明显的复发和缓解过程,每次发作均基本恢复,不留或仅留下轻微后遗症。随着病程的进展多数在5至15年内最终转变为继发进展型。

  继发进展型多发性硬化(SPMS),表现为在复发缓解阶段以后,疾病随着复发不能完全缓解并留下部分后遗症,疾病逐渐缓慢加重的过程。约50%复发缓解型多发性硬化患者在10年内以及80%复发缓解型多发性硬化患者在20年内转变为本型。治疗上以应用免疫抑制剂为主。

  原发进展型多发性硬化(PPMS),少见病程类型,约10-15%多发性硬化患者最初即表现为本类型,临床没有缓解复发过程,疾病呈缓慢进行性加重,并且病程大于一年以上。目前尚无有效治疗。

  (七)辅助检查

  1.核磁共振  核磁共振是目前诊断多发性硬化的最有效的检查手段。其优点不但在于可清楚地显示中枢神经系统病灶位置,而且还可以通过水肿带大小、弥散加权像是否高信号以及是否强化来区分新旧病灶。此外如近皮层病灶以及胼胝体病灶和直角征(Dowson’s finger)对本病诊断具有较高的特异性。值得一提的是矢状位Flair像对于早期发现脱髓鞘病灶最具敏感性。近几年一些新的功能核磁共振技术如弥散张量成像(DTI)等更有利于发现和鉴别脱髓鞘病变。

  2.视觉诱发电位 视觉诱发电位(VEP)对于视神经脱髓鞘损害具有重要价值。对于亚临床损害以及特发性视神经炎与其他眼科疾患的鉴别上,如视觉诱发电位提示P100潜伏期延迟而波幅正常更支持脱髓鞘诊断。

  3.脑脊液    多发性硬化脑脊液压力一般均在正常范围,少数假瘤型多发性硬化可以合并脑脊液压力增高。 急性期,脑脊液常规可见轻度细胞数增加,但不超过50X106/L,多数为淋巴细胞。脑脊液生化蛋白可轻度升高,免疫球蛋白IgG、髓鞘碱性蛋白(MBP)及鞘内免疫球蛋白合成率升高。寡克隆区带(OB)呈阳性。

  (八)诊断与鉴别诊断

  多发性硬化的诊断精髓在于病灶具有时间和空间多发的特点。时间的多发指病程多为复发、缓解过程,空间的多发指病灶先后可累及中枢神经系统多个部位,此外还需排除其他疾病可能。所谓临床发作是指新出现的症状/体征必须持续24小时以上,并且2次临床发作必须间隔1个月以上。多发性硬化的诊断标准随着核磁共振技术的进步得到了重大改进,随着1983年Poser首次将核磁共振作为病灶空间证据的重要指标以来,2001年以及2005年修正的McDonald标准更是将核磁共振检查作为重要的空间和时间诊断依据。McDonald标准提出了改良的核磁共振诊断标准,空间证据需要有如下4个条件:1. 至少1个强化病灶或9个长T2病灶;2. 至少1个幕下病灶;3. 至少1个近皮层病灶;4. 至少3个脑室旁病灶。其中1个脊髓病灶等同于1个幕下病灶或颅内病灶。时间证据需要满足如下条件:1. 前次发作3个月以上再次出现强化病灶;2. 前次发作30天以上发现新的T2病灶。

   

  2005年改良McDonald多发性硬化诊断标准

  临床表现

  多发性硬化诊断所需附加条件

  至少2次临床发作

  至少2个病灶

  无

  至少2次临床发作

  1个病灶

  仍需空间证据, 需进一步MRI寻找新的病灶证据或脑脊液证据或等待下次发作

  1次临床发作

  2个以上病灶

  仍需时间证据, 进一步MRI寻找新的病灶(不同时期)或新的临床发作

  1次临床发作

  1个病灶

  仍需时间及空间证据,进一步MRI寻找新的病灶(不同时期)或新的临床发作

  原发进展型多发性硬化

  疾病进展1年以上 以下2条 :

  (1) 脑MRI阳性发现 (2) 脊髓MRI阳性发现 (3) 脑脊液阳性发现

   

  值得一提的是McDonald核磁共振诊断标准大大的提高了诊断特异性,但其敏感性有所下降,从而延缓了多发性硬化的早期诊断。临床医生还是应该掌握多发性硬化时间空间多发的特点,不宜片面强调病灶数量。

  鉴别诊断     对于早期诊断的多发性硬化病例尤其应该注意与其他可能疾病相鉴别,必要时应该做充分的实验室检查。临床上及影像上易出现多发病灶及反复病程的疾病常见有:1. 胶原性疾病,如系统性红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合症、系统性血管炎;2. 感染性疾病,如脑囊虫、螺旋体感染、Lyme病、梅毒、艾滋病等;3. 遗传代谢性疾病,如肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、维生素B12缺乏等;4. 其他脱髓鞘病,如视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎,假瘤样脱髓鞘;5. 其他疾病,如中枢神经系统血管炎、结节病、淋巴瘤、腔隙性脑梗死等。

  (九)治疗

  由于多发性硬化的病因不详,因此目前治疗手段有限。目前主要针对病程的不同阶段采用不同的治疗策略。急性期以减轻症状、改善残疾程度为主;缓解期以减少复发、减少颅内病灶及提高生存质量为主。与此同时应给与对症治疗,减轻病痛,同时应关注心理上的支持治疗,让病患有参与社会生活的愉快感。总之,多发性硬化应该及早诊断及早治疗。遗憾的是目前为止有循证医学证据支持的药物相当有限,并且价格昂贵,国人接受起来有一定困难。

  急性期治疗

  1. 皮质类固醇,机制主要为免疫抑制,抑制炎性细胞浸润,减轻病灶水肿、减少抗体形成和稳定细胞膜等作用。研究表明激素可缩短急性期病程但对整体疾病不觉有预防和减少复发作用。推荐使用甲基强的松龙1.0g X 3日, 500mg X 3日,每3日剂量减半,依次递减至停。

  2. 大剂量人免疫球蛋白冲击IVIG,机制为竞争拮抗抗体并促进髓鞘再生,但尚无有力证据表明其可预防或减少复发。推荐0.4g/kg/日,连续冲击5天,1个月后可重复使用。

  3. 血浆置换,有利于重症患者或对激素无效者。作用机制为滤过异常抗原、抗体。

  针对复发的免疫治疗

  目前统称为疾病调节治疗(DMT)。主要药物有:

  1. β-干扰素,适用于复发缓解型多发性硬化,可减少约32~33%复发率及50%颅内病灶数目,减轻29~37%的EDSS评分进展。为目前国际上治疗的一线药物。

  2.Copolymer 1,为4个氨基酸组成的多肽,可减少29%的复发,但对颅内病灶数目影响不大。为目前国际上治疗的一线药物(国内为上市)。

  3. 米托蒽醌,适用于重症复发缓解型患者或继发进展型患者,但应注意其心脏毒性。应用不宜超过两年,为治疗二线药物。

  4. 那他株单抗,重组α4-整合素单克隆抗体,可减少67%的复发,减少约83%颅内病灶数目,但至今报道有5例进行性多灶性白质脑病(PML)出现,为治疗二线药物(国内为上市)。

  5. 其他药物,如各种免疫抑制剂,环磷酰胺、氨甲喋呤、硫唑嘌呤、环孢霉素、FK506、骁悉等等均缺乏大样本临床实验证据。

  对症治疗

  1. 痛性痉挛,可应用卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等药物。

  2. 乏力,可应用金刚烷胺。

  3. 震颤,可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。

  4. 抑郁焦虑,可应用SSRI、SNRI、NaSSA类药物治疗。

  5. 尿潴留,自行导尿术。

  6. 性功能障碍,可应用改善性功能药物等。

  7. 肢体功能康复。

  8. 认知损害,可应用胆碱酯酶抑制剂。

温馨提示:以上资料仅供参考,具体情况请免费咨询在线专家 立即咨询

    本文延伸阅读
多发性硬化的概述 
多发性硬化是—种特定性地针对中枢神经系统白质,导致其脱髓鞘的自身免疫病。多发于青壮于男性。 属痿躄。本病与肾、脑关系极为密切。确切的发病机理还不明。医生们相信是...
    热门阅读
    热点排行