河南中医学院第一附属医院脑病科武继涛

　　多发性硬化在世界上分布广泛，特别在欧美一些国家患病率相当高，我国并无全面详细的流行病学统计资料，但近几十年来我国多发性硬化病人的临床报道越来越多，呈现增高趋势。

　　一、多发性硬化的概况

　　1、病理特点

　　MS的病理特点是局灶性，多位于脑室周围的散在的脱髓鞘斑块，伴反应性神经胶质增生，也可有轴突损伤，病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经。

　　脑和脊髓冠状切面可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘斑块，大小不一，直径1~20mm，以半卵圆中心和脑室周围，尤其侧脑室前角最多见。早期脱髓鞘缺乏炎性细胞反应，病灶色淡，边界不清，称为影斑（shadow   plaque）。我国急性病例多见软化坏死灶，呈海绵状空洞，与欧美的典型硬化斑不同。

　　2、病因

　　⑴病毒感染

　　流行病学资料提示MS发病与病毒感染有关，曾高度怀疑是神经病毒如麻疹病毒，人类嗜T淋巴细胞病毒Ⅰ型（HTLV―T），但从未在MS患者脑组织证实或分离出病毒。

　　⑵遗传因素

　　MS有明显的家族倾向，患者的一级家属患病风险较一般人群大12―15倍，MS遗传易感性可能有多数弱作用基因相互作用决定MS发病风险。目前认为位于第6对染色体上的人类主要组织相溶性白细胞抗原MHC―Ⅱ区对易感性起作用，不同人种均与一定HLA相关联。

　　⑶环境因素

　　MS发病率随纬度增高而呈增加趋势。MS的地理分布特点表明，气温、饮食、日照、毒素等环境因素也对MS发病起作用，在影响人群的环境因素中，饮食和气温尤为重要，气温可影响人的发育的内分泌过程，其机制尚不清楚。

　　3、MS的发病率及区域特点

　　MS的发病率随纬度而增加，离赤道越远发病率越高。MS高危地区包括美国北部，加拿大、冰岛、英国、北欧、澳洲的塔斯马尼亚和南新西兰，患病率为40/10万或更高。赤道国家发病率小于1/10万，亚洲和非洲发病率较低，约5/10万，我国目前尚无MS流行病学资料，但四十余年来MS病例报道愈见增多，专家倾向我国的MS并非少见，但我国仍属于低发病区。

　　多发性硬化好发于年轻人，发病年龄为10―50 岁，以20―40 岁多见，10岁以下和50岁以上较少见。起病的高峰年龄，女性为22―23 ，男性为25 岁，女性多与男性。儿童发病较少。

　　二、临床诊断

　　1、征候特点

　　MS可急性、亚急性或慢性起病，其临床表现复杂。

　　首发症状可包括一个或多个肢体局部无力麻木，刺痛感或单肢不稳，单眼突发视力丧失或视物模糊，复视，平衡障碍，膀胱功能障碍等。临床表现因病灶的分布部位及大小而异。

　　①脊髓传导束及运动损害

　　半数以上的患者出现感觉障碍，包括深感觉障碍和龙伯格(Romberg)征。龙伯格征的表现为进行性半侧颜面萎缩，临床少见。脊髓颈段后束受损产生莱尔米特(Lhermitte)征，其表现为过度前屈颈部时出现异常针刺样疼痛，自颈部沿脊柱放散到大腿或足部。可有大小便功能障碍和性功能障碍。90%患者可有运动障碍，常见不对称性痉挛性轻截瘫，表现下肢无力或沉重感。部分患者可有痛性强直性痉挛发作或其他发作性症状如：构音障碍、复视、共济失调、视力下降、眩晕、三叉神经痛、感觉异常等。

　　②大脑功能障碍

　　患者的精神症状较明显，可出现病理性情绪高涨如欣快和兴奋，，多数病例表现抑郁、易怒，也可见淡漠嗜睡、强哭强笑、反应迟钝、重复语言、猜忌和迫害妄想等精神障碍。80%的患者出现疲劳现象。还可有失语、偏盲、头痛、恶心、呕吐、眩晕、构音障碍。极少数患者可有癫痫发作。

　　③脑干及视觉症状

　　约半数患者可见视力障碍，自一侧开始，隔一段时间在侵犯另一侧，或短时间两眼先后受累。发病较急，常有缓解―复发，可于数周后开始恢复。眼球震颤多位水平性或水平加旋转，复视约占1/3。病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征;其他脑神经受累少见，如中枢性或周围性面瘫，耳聋、耳鸣、眩晕、构音障碍、吞咽困难等。

　　④小脑功能障碍

　　 约半数患者可见小脑性共济失调，但夏科(Charcot)三主征（眼震、意向震颤、吟诗样语言）仅见于部分晚期MS患者。

　　2、影像学诊断

　　脑CT扫描

　　主要改变为脑白质内多灶性低密度斑，病灶多分布在侧脑室周围，其次是半卵圆中心、小脑、中脑及脑桥。CT平扫对视神经、脑干、小脑及脊髓病损敏感性不高，可采用增强扫描。

　　磁共振（MRI）检查

　　MRI扫描检测无症状脱髓鞘斑块以及脑干、视神经、脊髓的病变，其灵敏度优于CT 扫描。可见大小不一类圆形的T1低信号、T2高信号，常见于侧脑室前角与后角周围、半卵圆中心及胼胝体，或为融合斑，多位于侧脑室体部；脑干、小脑和脊髓可见斑点状不规则T1低信号及T2高信号斑块；病程长的多数患者可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩现象。

　　3、实验室诊断

　　血液检查

　　急性期或疾病活动期，患者周围血中CD8+T淋巴细胞数量降低，CD4+T淋巴细胞数增加，CD4+/ CD8+比值增高；血清及脑脊液中髓鞘碱性蛋白含量增高，与病情程度相平行；在病变活动期，血清及脑脊液中炎性细胞因子TNF―a、IFN―r 和IL―1 ,2,6表达增高，血清中髓鞘碱性蛋白(MBP)增高，粘附分子[血管细胞粘附分子(vascular cell adhesion VCAM―1 )、细胞间粘附分子(intercellular adhesion molecule ICAM―1)及其受体、迟发抗原(very late antigen VLA―4)、淋巴细胞功能相关抗原(lymphocyte function associated antigen LFA―1)表达增高.

　　脑脊液检查

　　⑴脑脊液(CSF)单个核细胞(MNC)轻度增高或正常，一般在15×106/L以内；约1/3急性起病或恶化的病例可轻至中度增多，通常不超过50×106/L,超过此值应考虑其它疾病而非MS.约40%MS病例CSF蛋白轻度增高。

　　⑵IgG鞘内合成检测：MS的脑脊液IgG (CSF―IgG)增高主要为中枢神经系统内合成，是脑脊液免疫学重要的常规检查。①CSF―IgG 指数是IgG鞘内合成的定量指标,表示为：[脑脊液IgG/血清IgG]/[脑脊液白蛋白/血清白蛋白]{[CSF-IgG/S-IgG]/[CSF-Alb/S-Alb]}.IgG指数大于0.7提示鞘内合成，见于约70%以上的MS患者。②脑脊液IgG寡克隆带(CSF-IgG OB)：是IgG鞘内合成的定性指标，采用琼脂糖等电聚焦和免疫印记技术，用双抗体过氧化物酶标记及亲合素-生物素放大系统，寡克隆带阳性率可达95%以上。应同时检测脑脊液和血清，只有脑脊液中存在寡克隆带而血清缺如才支持MS诊断；但是脑脊液寡克隆带并不是MS特异性指标。

　　三、中医对多发性硬化的认识

　　历代中医文献中没有“多发性硬化”的病名，因此多数医家根据其临床表现，归属于某种病证进行治疗。临床出现肢体软弱无力，活动不便，以致瘫痪，甚至肌肉萎缩，一般归属于为“痿证”范畴，如《素问玄机原病式・五运主病》曰“痿，谓手足痿弱，无力以运行也。”此类临床报道较多。临床表现手足动作笨拙，走路不稳，体检共济失调，归属于“骨繇”范畴，《灵枢・根结》云：“枢折，即骨繇而不安于地……”认为“繇”作“摇”，使队共济失调的描绘。若表现腰背痛不能伸，肢体痛，又麻冷感，辨为“痹证”；若出现视力障碍，视物不清，辨“视瞻昏渺”；若突然失明者，归属“青盲”；若表现语言障碍，归为“喑厥”；若四肢瘫痪，归为“风痱”，如《诸病源候论》云：“风痱之状，身体无痛，四肢不收，神智不乱……”。如果语言障碍伴有肢体无力或瘫痪者，相当于中医学的“喑痱”；也有人认为多发性硬化发作期有典型的外风“中经络”、“中脏腑”的证候，缓解期则似脑血管后遗症，无论其急性发作期，还是缓解期，多发性硬化症的临床表现都与“脑卒中”这类急性脑血管病十分相似，“脑卒中”在中医称为“中风”，因此将其归为中医的“中风”、“风懿”、“风痱”范畴，但临床若称为“中风”则易与脑梗塞、脑出血等脑血管病混淆，不利于区别。

　　中医关于多发性硬化的病因病机尚无统一的认识，临床报道常见以下几种：

　　1．脾肾阳虚

　　肾为先天之本，藏精，主骨生髓，脑为髓海，《灵枢・海论》曰：“髓海有余则轻劲多力，自过其度；髓海不足则脑转耳鸣，胫酸，眩冒，目无所见，懈怠安卧”；先天禀赋不足或素体虚亏，房劳伤肾或久病损及肾阳，肾阳亏虚，不能生骨充髓，髓海空虚，脑失所养而发病，则见脑转耳鸣，发为眩晕，或腰膝酸软无力，肢冷畏寒。脾为后天之本，气血生化之源，脾脏虚弱，气血生化乏源，则见头晕，视物昏花，少气乏力。

　　2．肝肾阴虚

　　情志郁结，耗损肝阴，肝肾同源，肝藏血，主筋，肾藏精，主骨生髓。肝血赖于肾精的化生，肾精又赖肝血的濡养，精与血相互资生且相互依赖。肝阴肝血不足，日久下汲肾阴，使肾精暗耗，精不生髓，骨失所养，脑失所充；或者先天肾精虚亏，精不生血，则肝血不足，肝肾阴虚，络脉失养，水不涵木，虚风内动，精髓空虚，脑髓失充而发病，在疾病的晚期多有肝肾亏虚，可见肢体痿软无力，步态不稳，手足麻木，眩晕；肝血不足则目失所养，故视物模糊不清，甚至失明。

　　3．气虚血瘀

　　气为血之帅，血为气之母。病久气血亏虚，气虚行血无力，血亏运行不畅，血液凝滞，瘀阻脉络而发病。证见头晕眼花，面色萎黄 ，气短乏力，走路不稳 ，肢体麻木 、束带感。

　　4．脾胃虚弱，气血亏虚

　　脾胃主受纳、运化水谷，《灵枢・五癃津液别》云：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓。”饮食不节或劳倦伤脾，脾胃虚弱，气血生化乏源，气血亏虚，筋骨经络失养而发病，症见四肢无力，饮食欠佳，语言不利，讲话欠清，头晕等。

　　5．湿热浸淫

　　饮食不节或劳思伤脾，脾失健运，不能运化水湿，聚湿为痰，痰湿内阻经络而发病。甚或痰湿蕴久化热，痰热内扰，蒙闭清窍，清阳不升，浊阴不降而发病。肢体痿软无力尤以下肢为重兼见手足麻本微肿，胸脘痞 闷，恶心呕吐，头晕头沉。

　　6．瘀血阻络

　　“久病入络”，“久病多淤”病久血液运行不畅，甚者血液凝滞，瘀阻脉络而发病。证见四肢痿软 ，手足麻木不仁 ，肢体抽掣作痛。

　　综上所述，本病病因与感受外邪、情志不舒、饮食不节、劳倦过度、先天肾精不足等有关。其病机主要包括正虚邪客、肾阳亏虚、肝肾阴虚、脾胃气血虚弱，痰湿中阻、气虚血瘀等几个方面。但从临床经验和临床文献报道总结分析，肾虚和血瘀为本病的主要病机，病位在脑髓与肾、肝、脾等有关，尤与肾关系密切。根据《内经》的论述：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，“肾生骨髓”，“肾主身之骨髓”，“脑为髓之海”，“诸髓者皆属于脑”，“肾不生则髓不能满”，“髓海有余则轻劲多力，自过其度；髓海不足则脑转耳鸣，胫酸，眩冒，目无所见，懈怠安卧”；张介宾云：“情藏于肾，肾通于脑……故精成而后脑髓生。”张锡纯曰：“肾为髓海乃聚髓处，非生髓之处，究其本源，实为肾中真阴真阳之气酝酿化合而成……缘督脉上升而灌注于脑。”由上述文献所述可见肾、骨、髓、脑有着非常密切的生理病理联系，肾气充盈则髓海得养，脑功能健全，肾虚则髓不得生，髓海不足，脑失所养，故肾虚则髓不得生，髓海不足，脑失所养，故肾虚是多发性硬化的主要病理基础。

　　血瘀亦是本病重要的病理因素。本病病程较长，反复发作，“久病入络”，“久病多瘀”，多发性硬化患者多有肢体麻木、束带感，舌质暗淡或有瘀点等血瘀证的表现。而且肾虚阴亏，津液不足，脉络空虚，现代医学证实脉内血容量减少而血粘度增高，血流速度减慢而血滞脉络。血液流速不仅与脉内血容量有关，若肾虚阳气不足，则温煦、推动血行的力量减弱而血流减缓，淤滞脉络；若肾中真阳衰竭，阳虚生内寒，寒则血凝，也将导致瘀阻脉络。可见肾虚则易瘀，肾虚多夹瘀。故本病以肾虚为本，血瘀为标。

　　四、多发性硬化的治疗

　　㈠、西医治疗

　　西医既往和目前对多发性硬化的治疗主要是应用肾上腺皮质激素，临床实践也证明对急性发作的病人能很快控制病情发展。但在药物减量或停药后，病情又易反复，促使长期用药而副作用也将增多和加重；激素治疗并不能影响疾病的全过程，对神经功能恢复也无影响。其他免疫抑制剂控制多发性硬化的复发，要长时间（三年以上）服药，副反应很大，使多数病人不能坚持用药。

　　１．急性期

　　⑴ 肾上腺皮质激素治疗：一般认为该治疗对MS的作用机制主要是：①非特异性免疫抑制作用；②通过免疫介导机制改变免疫功能；③直接的神经生理作用；④降低受损脊髓中的脂质过氧化物的含量。有抗炎和免疫调节作用，是MS急性发作和复发的主要治疗药物。长期应用不能防止复发，且时间越长停药越困难，减量时易复发，而且易造成骨质疏松、股骨头坏死等严重副作用。①甲基泼尼松龙大剂量短程疗法：500―1000mg/d，静脉滴注3-4天，疗程3-5天，以后以泼尼松口服，1mg/(kg.d)，口服药11天，以后逐渐减量，直至停服（约1个月）；②泼尼松80-90mg/d，6-10d，以后逐渐减量为60mg/d，共5d；每日40mg，共5d，以后每5d减10mg，共4-6周为一疗程。

　　(2) 免疫抑制剂：①硫唑嘌呤：据报告能够降低复发率，但有抑制骨髓，白细胞减少，肝脏毒副反应。其用法：2-3mg/(kg.d)；②环磷酰胺：据报告能降低复发率，目前其疗效尚不很肯定，且具有严重副作用：脱发，白细胞减少，血尿，白血病等。用法：700mg/O,每2月一次。

　　(3)免疫球蛋白:免疫球蛋白可增强机体抵抗力，其作用机制是调节免疫系统，促进髓鞘的再生。对于部分急性期MS患者有效，可使其症状改善。用法0.4g/(kg.d),连续3-6个月。

　　(4)β-干扰素（IFN-β）

　　IFN-β具有免疫调节作用，可抑制细胞免疫。可降低MS的恶化率，但其价格昂贵，且有引起注射部位红肿疼痛，肝功损害，贫血等副作用。用法：IFN-β/α治疗首次发作MS用22ug或44ug，皮下注射，1-2次/周。确诊的R-RMS，22ug，2-3次/周。IFN-β/b为250ug,隔日皮下注射。

　　(5)干细胞移植 

　　疗效尚不肯定，且费用昂贵，尚未广泛用于临床。

　　２．缓解期

　　缓解期用药与急性期基本相同：β-干扰素，免疫球蛋白，硫唑嘌呤，环磷酰胺等，临床疗效不确切，并不能有效的抗复发。

　　㈡、中西医结合治疗

　　1．急性期：激素治疗及中医治疗的标本同治。以大剂量的肾上腺皮质激素短程冲击治疗，首选药物为甲基强的松龙。用法：1000mg/d，缓慢（至少3小时）静脉滴注，3-5天病情改善稳定后，减至500mg/d，共5天，200mg/d,共5天，然后改为口服地塞米松80mg/d，每10-15 天减20mg直至停药。在用激素治疗的同时服用中药治疗。中医认为多发性硬化以脾肾俱虚为本，同时夹有热毒、血瘀、痰湿、内风脉络痹阻。多发性硬化起病多有外感湿热之邪浸淫，气血运行不畅，上犯脑髓，以致脑功能失调而肢痿不用。湿热蕴结，三焦气化不利，以致肝失疏泄，脾失健运，肾失开合，使水不化津，渐聚成痰。痰随气升，无处不到，流窜经络，则气血运行不畅而瘀滞，可见肢体麻木。日久痰瘀互结，阻滞经络以致气血津液不能濡养经脉，出现手足痿废不用等症。因此用药方面以黄芪、党参、白术等补脾益气；仙灵脾、巴戟天等温补肾阳；菟丝子、沙苑子等补肾阳，滋肾阴；白花蛇舌草、蒲公英清热解毒；赤芍、川芎、红花等活血化瘀；半夏、胆南星、泽泻等化痰祛湿；全虫、僵蚕、水蛭、勾藤等祛风通络止痛。实践证明用中药治疗可减轻激素的副作用，长时间服用可预防复发。

　　2．恢复期（治疗期）：以中药为主，以改善症状，提高生存质量为目的，治病求本。以补益脾肾，活血化瘀为主。用黄芪、党参、白术、仙灵脾、巴戟天、山萸肉以补益脾肾；当归、川芎、赤芍、丹参活血化瘀为主。头晕、耳鸣重者用磁石、生龙牡等重镇潜阳，视物不清用决明子、谷精草、密蒙花等清肝明目；腰膝酸软、下肢瘫痪软弱无力用牛膝以强壮筋骨，温肾补肾。肢体抽搐者用全虫、僵蝉、水蛭等祛风通络；四肢发凉用桂枝、干姜等以温通经脉；食少纳呆用砂仁、鸡内金理气醒脾化食；大便秘结者用火麻、郁李仁、大云等以润肠通便；小便失禁者用益智仁、桑螵蛸固肾缩尿。用中药进行整体调整的同时运用多种维生素及神经保护药物：VB1、VC、VB12、脑蛋白水解物、胞二磷胆碱等以营养和保护神经细胞，改善症状，减轻病人痛苦。同时在此期间应积极进行康复治疗，如针灸、推拿、医疗体育疗法等。康复治疗可以改善局部血液循环和营养机能，提高新陈代谢，改善运动功能，缓解症状，减轻患者痛苦。

　　３．缓解期：抗复发的中药治疗。多发性硬化病情常反复缓解与复发，缓解期治疗的目的即是防止复发。故此期在辨证论治上强调扶正祛邪，调整机体阴阳平衡，从根本上解决其发生发展的内在因素。其发病涉及许多脏腑，尤其是肝、脾、肾三脏。根据“虚则补之，损者益之”之旨，本病脾肾俱虚为本，因而治疗以补益脾肾为主，常选用巴戟天、淫羊藿等温补肾阳；肉苁蓉、沙苑子、女贞子、菟丝子等以阳中求阴，阴中求阳，共起填补肾精、扶助肾气之作用。加用党参、白术健脾理气，酌加何首乌、黄精等药以加强益气养阴生血之功。黄芪、莪术、鬼见箭、巴戟天、山萸肉、杜仲等多种中药都具有调节免疫作用，因中药副作用小，可替代西药免疫制剂长期服用。临床研究发现长时间服用中药，能够调节机体免疫，预防复发，中药抗复发的疗效显著。有相当一部分患者坚持服用中药3年以上，随访未再复发。有的患者服药3年，停药后随访10年未再复发。

　　五. 结论

　　1. 我们临床治疗MS190例,女性:118例,男性:72例,男女比例:1:1.6。病程最短2个月,最长20年。

　　①症候分布：视力障碍：169例；运动障碍：177例；感觉障碍：154例；小脑症状：59例；精神症状：54例；胸腹束带感：68例；莱尔米特(lhermitte )征：46例。

　　②区域分布：东北地区：80例；西北地区：36例；西南地区：16例；东南沿海：13例；中原地区：45例。

　　③年龄分布：年龄：2-78岁，平均32.4岁。10岁以下5例；10-20岁9例；20-50岁157例；50岁以上19例。

　　④受凉感冒引起136例;因劳累引起25例;因情绪引起10例;无诱因19例。多次发病恢复136例。第一次发作恢复后再发54例。

　　2．急性发作后患者至少可部分恢复，但无法预测复发时间。预后良好的因素包括女性，40岁以前发病，临床表现视觉或体感障碍等，出现锥体系或小脑功能障碍提示预后较差。

　　多发性硬化患者应避免身体疲劳，改善生活环境，注意生活规律，防止感冒，注意保暖。病人要精神愉快，要有信心，积极配合医生的治疗。

　　3．中医的治疗原则是整体观念，辨证论治。多发性硬化的病因尚不清楚，中医通过辨证论治，调整病人的整体状态，减轻患者症状，减少后遗症，改善患者的生存质量。中药可减少多发性硬化缓解期的复发率，延缓病变发展。特别是活血化瘀、补肾的中药多具有调节免疫作用，故较长时间服用中药可预防多发性硬化复发。中药副作用小，可长期服用，且可减轻激素的副作用，减少激素用量，甚至替代激素。中药治疗费用较西药低很多，比较适合中国国情。因此，中药治疗MS前景看好。