一、抗抑郁药：

　　与抑郁症有关的神经递质有两种：5羟色胺（5HT）和去甲肾上腺素（NE）。5HT与情绪抑郁或焦虑、及强迫有关；NE与情绪抑郁或焦虑、及自我控制能力（注意集中能力）有关。抑郁症是否因此也有两类？症状表现是否有所不同？对于这个问题，迄今没有得到澄清。那么，既能增加5HT、又能增加NE的抗抑郁药，是否疗效更为好些？迄今也没有得到事实证明。太仓市第三人民医院精神科颜文伟

　　所以，在临床上，一般都先用选择性5羟色胺回收抑制剂（SSRI），例如氟西汀等。它们的药理作用是抑制神经细胞对5HT的‘回收’，从而增加突触间隙里5HT的浓度，让它们持续从事信息传递的工作，于是信息的传递通畅了，情绪就好转了。

　　有的药物是选择性去甲肾上腺素回收抑制剂（SNRI），例如托莫西汀（择思达）和瑞波西汀，其药理作用是抑制神经细胞对NE的回收，从而增加突触间隙里NE的浓度。实践证明它们治疗抑郁症的效果、没有SSRI好。所以这类药物已被转型，用以治疗多动症和人格障碍，增加患者的自我控制能力。

　　至于能够既顾5HT和NE两方面的度洛西汀和文拉法辛，从理论上说，似乎效果应该较好。但是临床实际应用的结果，说明他们的本领也并不见得比SSRI更好。有人报道，这些药物的主要药理作用还是在于5HT方面，仅在剂量很大的时候，才会影响NE。

　　    SSRI有6种，基本药理作用实际上几乎完全相同，所不同的只是它们的副作用；而治疗剂量当然也不一样。

　　（1）最老牌的是氟西汀。每片20毫克。80%病例的治疗剂量是每天20毫克，20%病例每天需要40毫克或更多。所需剂量为何有大有小，其实并非疾病严重程度所致，而是由于患者肝脏将药物代谢破坏多少的结果。它的半衰期长达1周以上。所以每天只需吃药一次。由于少数病例在晚上吃药后，有可能影响睡眠，所以一般都主张在上午服用此药。

　　（2）帕罗西汀是第一个仿品，每片也是20毫克。剂量和疗效，均与氟西汀相似。少数病例在服药后有些嗜睡，于是药厂就此宣传，帕罗西汀可以治疗焦虑。其实焦虑与抑郁，是抑郁症症状的不可分割的两个部分；在增加了5HT之后，焦虑与抑郁都会好转。氟西汀和帕罗西汀，在消除焦虑症状方面，并没有什么明显区别。此外，这两种药都会影响某些药物的代谢，从而增加它们的血浓度，因此在与其它药物合用时必须加以注意。

　　（3）舍曲林是又一仿品，它的特点是较少影响其它药物的代谢。但是它每片只有50毫克，实际上只相当于半片氟西汀或帕罗西汀。所以，80%病例的舍曲林治疗剂量是每天100毫克，20%病例需要每天200毫克或更多。

　　（4）西酞普兰是另一仿品；它也较少影响其它药物的代谢。每片20毫克，疗效与氟西汀20毫克基本上相当，或稍差一些。

　　（5）艾司西酞普兰，是西酞普兰的‘妹妹’（西酞普兰是左旋、右旋两种西酞普兰的混合品；左旋的有药理作用，右旋的没有药理作用。艾司西酞普兰则是纯的左旋品）。每片10毫克，与西酞普兰20毫克实际上没有什么差别，药价就贵多了。

　　以上5种，半衰期都在1天以上，所以每天只需服药1次。

　　（6）氟伏沙明，是第6种，每片50毫克，半衰期只有6到8小时，所以必须每天服药2到3次。它的副反应是6种SSRI中最多的；它对其它药物代谢的影响也是最大的。用氟伏沙明治疗抑郁症，剂量至少每天2到3片，有的患者需要加倍。

　　一般说，用SSRI治疗抑郁症，疗效并不会立刻发生，至少1到3周，才会开始显现。见效后，应该仍以该剂量继续服用至少半年以上。

　　如果疗效不够理想，可以并用选择性去甲肾上腺素回收抑制剂托莫西汀或瑞波西汀。

　　当然，也可加用马普替林这种选择性比较偏向于NE的抗抑郁药。它的治疗剂量为150毫克。由于它的代谢会被氟西汀、帕罗西汀、或氟伏沙明所抑制，因此在合用时只能用其半量，小心发生意外。如果马普替林与舍曲林或西酞普兰合用的话，就没有这个问题。此外，马普替林（与阿米替林等三环类一样）如果超量服用的话，就有中毒致死的危险，所以必须妥善保管好药物，不能让患者自己随意服用。

　　另一种方法是，换用或并用既顾两方面的度洛西汀和文拉法辛。

　　如果疗效仍再不够理想。可以加用米氮平。米氮平的药理机制与上述药物不同。它的作用是阻断那些给神经细胞反馈信息的受体，于是，神经细胞就误以为神经递质不够、从而多加生产。由此看来，它可以与以上抗抑郁药的作用协同互补。它有明显的嗜睡副反应，或许有利于晚上睡眠，以补SSRI之不足。但是它的副反应也比较多，往往有些轻度浮肿。特别应该重视的是，它有诱发或加重强迫的可能。

　　二、怎样选用抗抑郁药？

　　我的经验和习惯是首先选用氟西汀。

　　（1）因为它是当年划时代的产品，是新一代抗抑郁药的元老。全世界已经有7千万人服用过此药。经过那么多年、那么多病例的应用，证明它是副反应极少、疗效十分可靠的抗抑郁药。除了少数患者在刚开始服药时，可能有些胃部不舒服之外，几乎什么副反应都没有。有的患者看到说明书上写了那么多副反应，感到疑惑。实际上，国外时行诉讼，如果一旦发现服药后出现了说明书上没有写过的副反应，就会诉讼、要求赔款；所以药厂就把千万例中、极为偶见的个别例子，也写在上面。

　　（2）特别是它的半衰期很长，即使漏服1天，也没有影响。况且，从性价比来看，氟西汀是最实惠的；因为治疗抑郁症，至少服药半年以上，所以药价也是一个必须考虑的重要因素。至于有人提出它‘见效较慢’的看法；其实只是药厂之间进行竞争宣传而杜撰出来的‘故事’而已，并没有可靠依据。实际上，凡是见效慢的病例，随便换用哪种药物，见效都慢；凡是见效快的病例，随便应用哪种药物，见效都快。

　　（3）当然，氟西汀并不能够解决所有抑郁症病例，在患者同时有睡眠不佳的时候，我往往让他在晚上加服马普替林50毫克；既可有助于睡眠，又补充了NE，或许更有助于抑郁的康复。也可以并用米氮平。首次试用每晚15毫克。如果没有明显副反应，才加到30毫克。一般比较难治的抑郁症， 40毫克氟西汀、合用30毫克米氮平后，往往都能够很快见效。

　　三、奥氮平、喹硫平、或阿立哌唑，是否治疗抑郁症的“增效剂”？

　　不少药厂都宣传说，他们生产的这些抗精神病药，都能够治疗抑郁症，可以作为“增效剂”。实际上，这些都是靠不住的杜撰。我记得，有一次，礼来药厂召开专家座谈会。我就说过，服用奥氮平（再普乐）时，往往会诱发抑郁，所以建议把氟西汀（百忧解）和奥氮平做成一种两药合在一起的药片。当时，药厂的一位外籍高管对此表示十分重视。后来就居然出现了这种药片；并且向FDA申请了应用。在申请的时候，他们申请了‘治疗抑郁症’。

　　其实，不论奥氮平，还是利培酮，还是喹硫平或阿立哌唑，它们都会阻断5HT受体，都有诱发抑郁的可能（称为‘药源性抑郁症’）。既然它们都能够诱发或加重抑郁，怎么又能够治疗抑郁症呢？怎么能够称为治疗抑郁症的“增效剂”呢？在逻辑上岂不十分矛盾吗？况且，临床实践已经证明，奥氮平等药并不能治疗抑郁症，相反地，常常导致抑郁。

　　记得曾经有一位病人，来自云南某地委。他由妻子陪同去北京找过三位精神科老教授，都诊断他为抑郁症；用过各种抗抑郁药，一点也没有见效。于是，到上海来找我。在面诊时，他痛哭流涕，完全是一副抑郁症的模样。但是他说了一句话，让我产生了疑问。他哭着说，“我没有问题啊！”他妻子就安慰他“你是没有问题，否则怎么会让你到北京和上海来呢！”。他却说“我没有问题，他们却把我‘双规’了”。原来他有很明确的被组织‘双规’的被害妄想。我就此纠正诊断为精神分裂症。停了抗抑郁药，改用奥氮平，仅只两星期，就明显好转。如果这个病例让药厂知道了，岂不是一例典型的“奥氮平治疗好了难治性抑郁症”！

　　四、强迫症应该用什么药物进行治疗？

　　从分子水平看来，强迫症的问题也在于5HT的传递出了问题。治疗强迫症的关键就在于设法增加5HT的传递。凡是能够增加5HT的传递的药物，就能够治疗强迫症；所以上述的SSRI就是首选。凡是有一点资质的精神科医生都知道（连百忧解的说明书都写了），治疗强迫症时，药物剂量必须是治疗抑郁症剂量的两到三倍。如果用氟西汀，必须每天40-60毫克。如果用舍曲林，至少200毫克以上。从理论上说，度洛西汀或文拉法辛，也应该能够治疗强迫症，但是实践结果说明他们的效果不够理想，比不上SSRI。

　　与前面说的抗抑郁药一样，那些药厂，如今也在拼命宣传，他们生产的奥氮平、阿立哌唑、或喹硫平，都可以用作治疗强迫症的“增效剂”。其实，这些药物都会阻断5HT受体，阻碍5HT递质的传递，所以都会诱发或加重强迫症。甚至，平时可以作为抗抑郁药应用的米氮平，就因为具有阻断5HT某一部分受体的作用，也会诱发或加重强迫。所以，对伴有强迫的抑郁症患者，我们就不宜选用米氮平治疗。

　　在6种SSRI中，对于强迫症疗效最可靠、最肯定的是氟西汀。最差的是氟伏沙明。氟伏沙明是最后一个进入我国市场的SSRI。当时，抗抑郁药这块‘蛋糕’已经被分割光了。该药厂的策略是另找出路：大力宣传“氟伏沙明是最好的治疗强迫症的药物”。于是，不少不明真相的医生便误信为真。

　　五、焦虑症应该用什么药物进行治疗？

　　焦虑症有两种表现形式：一种是急性焦虑症，又称为‘惊恐发作’；另一种是广泛性焦虑症。

　　焦虑与抑郁，是一件事物的两面。抑郁症患者，十之八九都有程度不同的焦虑。焦虑症患者往往都有抑郁。特别是‘惊恐发作’，往往是抑郁症早期发作的一种表现。患者一下子觉得自己得了严重疾病，焦虑紧张、全身发抖、甚至感到即将病死（‘频死感’）。往往立刻要求送医院急诊，到了医院，病情立刻明显好转。回到家里，不一会儿，又再次发作……。

　　治疗的方法是：临时可以用安定类抗焦虑药，但是根本解决的方法，还是应用SSRI，增加5HT。