结核性脑膜炎的治疗

　　(一)基础治疗

　　目前国际上虽然提倡结核病的不住院治疗，但由于结核性脑膜炎是一个重症结核病，需要卧床休息，精心护理，膳食营养，尤其是昏迷和瘫痪的病人，不住院治疗是难以达到治愈目的。

　　(二)抗结核治疗

　　应用抗结核药物是治疗结核性脑膜炎的重要环节，疗效的关键是早期、联合使用强有力的能通过血脑屏障的杀菌药物。常用方案：2HRZS（E）/7HR。结核性脑膜炎的治疗药物组成和疗程，一般要比脑外结核病杀菌更要强，疗效更要长。河北省胸科医院结核内科高官聚

　　(三)激素的应用

　　激素具有抗炎、抗过敏、抗毒素和抗休克作用。结核性脑膜炎时利用其四抗作用，有利于减少毛细血管的通透性，炎性渗出，分泌物减少，降低颅内压；抑制结缔组织增生，减少蛛网膜粘连，防止梗阻；抑制Herxheimer反应，控制体温、减少动脉内膜炎和脑软化以及神经根炎等，有着重要的意义。激素的应用必须在有力的抗结核药物保障下使用，使用过早可使结核病广泛播散。使用原则是早期从大剂量开始，逐渐减量，短疗程。如开始时强的松30mg/d，连续2周，第3周改为20mg/d，第4周改为10mg/d，以后每周递减5mg，最后5mg时应用2周停用激素。一般疗程为6周，但也要灵活掌握，如在减量后有不适或症状有反跳现象，可适当延长疗程。

　　(四)高颅压的治疗

　　⒈脱水疗法：包括高渗性脱水药和利尿性脱水药。二者可根据病情决定单用、联用。现将常用的几种药分别介绍如下：

　　⑴高渗性脱水药：①甘露醇：20%甘露醇250ml，快速静点，一般在20min内滴完，20min内发挥其作用，降颅压0.14～0.19kPa，2～3h降低至最低水平，持续时间4～6h，因此6h后可重复使用。②高渗糖：50%葡萄糖60～100ml快速静点或静脉注射，3～6h可重复1次，其疗效差，作用时间短，可与甘露醇交替使用。③山梨醇：25%山梨醇250ml，快速静点，时间同甘露醇，其发挥作用慢，2h达高效，维持疗效短，2～3h。④尿素液：30%尿素液90ml静脉注射，作用最强，凑效最快15～30min，持续时间长4～8h，可适用于颅压较高者。其不良反应有反跳作用，局部刺激性强，能增加血中非蛋白氮，肾功能不全者禁用。

　　以上4种为高渗性脱水药，其中任选2种可交替使用，也可与下列利尿性脱水药交替使用。

　　⑵利尿性脱水药：包括速尿、双氢克尿塞、氨苯喋啶、利尿酸、醋氮酰胺等。醋氮酰胺除利尿作用外，还有抑制脑脊液分泌作用，常用量250mg，3次/d，长期服用产生耐药性，可间断服用，逐渐减量至停用。肌注速尿20～40mg，20min后，降颅压0.39～0.49kPa。

　　⒉腰穿引流：对上述药物治疗效果不满意，症状持续存在，颅压在1.8～2.7kPa（200～300mmH2O）之间，可考虑腰穿引流。一般引流脑脊液10～15ml，每周1～2次，每次时间不能少于10min，如脑压过高，引流速度过快，也易形成脑疝，因此穿刺放液时穿刺针芯不能全部抽出，以便控制速度。一次引流脑脊液10ml立即降压1.47～1.96kPa，立竿见影，简单易行。操作结束患者去枕平卧4h后，才可以加枕，或适当下地活动。

　　⒊侧脑室引流：结核性脑膜炎颅压急剧升高为临床上常见的一种危象，脑干生命中枢受压可很快造成呼吸停止。由于此种方法易出现感染，操作较为复杂，并不常用。

　　适应证：①在紧急情况下可以应用，如结核性脑膜炎急性期颅压升高迅速，给予脱水剂、腰穿引流疗效不佳。②有严重的梗阻性脑积水、脑室增宽，有严重的颅压增高出现危象。③慢性脑积水急性发作，或慢性进行性脑积水用其他措施无效时，可考虑应用。

　　⒋鞘内注药：本方法是目前比较公认有效的一种方法，常用药物INH50～100mg+地塞米松1～2mg，一次鞘内注入，开始每日1次，3天后隔日1次，7次为一疗程。注药前要放脑脊液5～6ml。有人主张加入α糜蛋白酶效果更好，有助于减少蛛网膜粘连。待病情好转，脑脊液恢复正常，则逐渐停用。鞘内注药的优点：①局部药物浓度增高，发挥充分的治疗作用。②由于激素有抗纤维化作用，减少或防止蛛网膜粘连。③迅速降低炎性细胞和蛋白含量，有效的预防和治疗椎管内脑脊液的阻塞。

　　适应证：①常规治疗1个月不见好转，或脑脊液继续恶化。②耐药、晚期和复发病例。③脑脊液细胞分离现象，即细胞数低而蛋白含量高。④有发生椎管粘连或梗阻的趋势。⑤脊髓型结核性脑膜炎。⑥脊髓蛛网膜炎导致椎管已经狭窄或阻塞。

　　⒌脑血管扩张药物应用：结核性脑膜炎可继发动脉内膜炎和全动脉炎，动脉内膜纤维增生，管径变细，血流不足，供血障碍或血栓形成，出现结核性脑膜炎并发缺血性脑血管病。表现为对侧中枢性偏瘫，半身感觉障碍，偏盲等，若病变发生在优势半球则出现失语。脑缺血缺氧可致脑水肿出现头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等。主要发生在小儿或中青年结核性脑膜炎的中晚期。预防和治疗动脉内膜炎除用激素外，还可应用烟酸（200mg/d），或罂粟碱（60mg/d）或654-2（40mg/d）静脉滴注，1次/d用药期限2～4周左右。

　　(五)脑代谢活化剂的治疗

　　结核性脑膜炎炎症、水肿和充血可使脑细胞功能受到严重损害，为促进脑代谢，改善脑功能，防止或减少后遗症，可在急性期过后，病情稳定时应用促进脑细胞代谢，改善脑功能。常用处方：10%葡萄糖500ml加入辅酶A100u+三磷酸腺苷40mg+细胞色素C20mg+胞二磷胆碱500mg静脉点滴，1次/d。

　　(六)脑疝的抢救

　　一旦出现脑疝先兆，立即争分夺秒进行抢救。抢救步骤：①建立“降压环”，即甘露醇快速连续静注，速尿肌注，地塞米松肌注或静注；或甘露醇+速尿+地塞米松静注。②使用上述治疗后，脑压仍持续较高，在3.15～3.6kPa（350～400mmH2O）以上，可立即加用腰穿引流，缓慢放液，放液量根据脑压而定，但不能超过25ml。③如脑压下降后又回升，应采取侧脑室引流，保持脑压的稳定性。