中学生预防艾滋病问卷调查表

青年学生健康调查问卷（VI）

D01你有过性行为（指阴道交、肛交、口交）的经历吗？ ①是 ②否（跳至J01） ③拒答

D02你第一次发生性行为时是多大年龄？ ① 周岁 ②拒答

D03你第一次发生性关系时是和谁？

①配偶 ②恋爱的女/男朋友 ③商业性伴 ④临时伙伴 ⑤同性性伴

⑥其它（请注明） ⑦拒答

D04你第一次发生性行为时使用安全套了吗？ ①是 ②否 ③记不清 ④拒答

在回答下面问题前请阅读以下说明：

性 伴：指与其发生过性交行为（阴道交、肛交、口交）的人。

固定性伴：指有婚姻关系的配偶或是同居的异性，不论结婚或同居时间的长短。

商业性伴：指以金钱或物品进行过性交易的性伴。

临时性伴：上述两种以外的异性性伴，即非商业非固定性伴，指偶尔有性关系非商业性的异性性伴，如一夜情。

同性性伴：指与其发生过性交行为的同性。

E01你目前有配偶或同居的异性朋友吗？ ①是 ②否（跳至F01） ③拒答

E02最近一年，你与他/她发生过性关系吗？ ①是 ②否（跳至F01） ③拒答

E03你最近一次与他/她发生性关系时使用安全套了吗？ ①是（跳至E05） ②否 ③拒答

E04这次没有使用安全套的最主要原因是？

①没有买到 ②过于昂贵 ③对方不愿意使用 ④本人不愿意使用 ⑤已采用其它避孕方式

⑥没有必要使用 ⑦忘记使用 ⑧从未用过 ⑨不知道去哪里买 ⑩不好意思去买

11其它（请注明）

E05最近一年，你与他/她发生性关系时使用安全套的频率如何？

①从未使用 ②有时使用 ③每次都用 ④拒答

F01最近一年，你与临时性伴发生过性关系吗？ ①是 ②否（跳至G01） ③拒答

F02最近一年，你与多少个临时性伴发生过性关系？ ① 人 ②记不清 ③拒答

F03你最近一次与临时性伴发生性关系时使用安全套了吗？ ①是（跳至F05） ②否 ③拒答

F04这次没有使用安全套的最主要原因是？

①没有买到 ②过于昂贵 ③对方不愿意使用 ④本人不愿意使用 ⑤已采用其它避孕方式

⑥没有必要使用 ⑦忘记使用 ⑧从未用过 ⑨不知道去哪里买 ⑩不好意思去买

11其它（请注明）

F05最近一年，你与临时性伴发生性关系时使用安全套的频率如何？

①从未使用 ②有时使用 ③每次都用 ④拒答

G01最近一年，你通过付钱的方式得到过他（她）人为你提供的性服务吗？

①是 ②否（跳至H01） ③拒答

G02最近一年，你通过付钱的方式得到过多少个人为你提供性服务？① 人 ②记不清 ③拒答

G03你最近一次与这种人发生性行为时使用安全套了吗？ ①是（跳至G05） ②否 ③拒答

G04这次没有使用安全套的最主要原因是？

①没有买到 ②过于昂贵 ③对方不愿意使用 ④本人不愿意使用 ⑤已采用其它避孕方式

⑥没有必要使用 ⑦忘记使用 ⑧从未用过 ⑨不知道去哪里买 ⑩不好意思去买

11其它（请注明）

G05最近一年，你与这种人发生性行为时使用安全套的频率如何？

①从未使用 ②有时使用 ③每次都用 ④拒答

H01最近一年，你为了得到钱或物品，为他（她）人提供过性服务吗？

①是 ②否（跳至I01） ③拒答

H02最近一年，你为了得到钱或物品曾与多少个人发生过性行为？ ① 人 ②记不清 ③拒答

H03你最近一次与这种人发生性行为时使用安全套了吗？ ①是（跳至H05） ②否 ③拒答

H04这次没有使用安全套的最主要原因是？

①没有买到 ②过于昂贵 ③对方不愿意使用 ④本人不愿意使用 ⑤已采用其它避孕方式

⑥没有必要使用 ⑦忘记使用 ⑧从未用过 ⑨不知道去哪里买 ⑩不好意思去买

11其它（请注明）

H05最近一年，你与这种人发生性行为时使用安全套的频率如何？

①从未使用 ②有时使用 ③每次都用 ④拒答

（以下I01至I06题只询问男生，女生请跳至J01题）

I01最近一年，你与同性发生过性关系吗？ ①是 ②否（跳至J01） ③拒答

I02最近一年，你有过多少个同性性伴？ ① 人 ②记不清 ③拒答

I03最近一年，你与同性发生过商业性行为吗？ ①是 ②否 ③拒答

I04你最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗？ ①是（跳至I06） ②否 ③拒答

I05这次没有使用安全套的最主要原因是？

①没有买到 ②过于昂贵 ③对方不愿意使用 ④本人不愿意使用 ⑤没有必要使用

⑥忘记使用 ⑦从未用过 ⑧不知道去哪里买 ⑨不好意思去买 ⑩其它（请注明）

I06最近一年，你与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何？

①从未使用 ②有时使用 ③每次都用 ④拒答

J01你吸毒吗？ ①是 ②否（跳至K01） ③拒答

J02你最近六个月注射过毒品吗？ ①是 ②否（跳至K01） ③拒答

J03你最近一次注射毒品时，与别人共用针具了吗？ ①是 ②否 ③拒答

J04最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何？

①从未共用过 ②有时共用 ③每次都共用 ④拒答

最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？

K01安全套发放 ①是 ②否

K02艾滋病咨询或检测 ①是 ②否

K03艾滋病性病宣传材料（小册子、折页等） ①是 ②否

K04你获得艾滋病知识信息的主要来源是什么？（可多选）

①电视 ②广播 ③报刊书籍 ④网络 ⑤朋友 ⑥医生 ⑦咨询服务 ⑧免费宣传材料

⑨宣传栏广告栏 ⑩课堂讲授 11其它（请注明）