【摘要】 目的 探讨贲门部残胃癌的外科治疗、淋巴结清除、
消化道重建的方式及预后。方法 回顾本院1982年1月～2003年5月收治贲门部残胃癌41例的临床资料，根据残胃癌肿物的大小及外侵程度行残胃全切除后，是否联合脾脏、部分肝脏、胰体尾部、大网膜、横结肠及其系膜切除。原则上根据A、B、C3途径清扫淋巴结。结果 41例残胃癌未切除12例（29%），姑息性切除8例（28%），根治性切除21例（72%）。姑息性切除病人生存率明显高于未切除者。根治性切除1、3、5年生存率分别为95%、43%、14%。比较满意的吻合方法为P式Roux-en-Y吻合法。结论 此类病人只要全身情况允许，应积极剖腹探查，力争根治性切除，同时将合并受累的邻近脏器联合切除，系统地清扫淋巴结，是提高生存率的关键。
一般认为因胃良
性病变或因胃癌作胃次全切除术10年以上，在残胃发生的原发癌称为残胃新生癌，其切除率远较复发癌为高 ［1］ 。自1982年1月～2003年5月，我科共收治贲门部残胃癌41例，占同期
贲门癌患者的3.4%（41/1200）。现将手术治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 性别与年龄 本组患者41例，其中男30例，女11例，男女之比为3∶1，年龄48～71岁，平均61.8岁。
1.2 首次胃手术情况 良性
胃溃疡15例，
十二指肠溃疡18例，胃息肉1例，胃癌7例，其中急诊手术6例，择期手术35例。第一次胃切除手术距再次手术间隔3.6～30年，平均11.8年。胃大部切除术后和胃癌根治术后重建方式采用BillrothⅠ式样13例，BillrothⅡ式法28例。
1.3 第二次治疗情况 未切除12例（12/41，29%），其中4例为剖腹探查者;术前检查发现肝转移3例;心脏功能不全2例;转移2例;胰腺转移1例。癌瘤切除29例（29/41，70%），其中根治性切除21例（72%）;姑息性切除8例（28%）。病理学分类:低分化腺癌9例，腺癌20例。13例无淋巴结转移（13/29，45%）;16例有淋巴结转移，其中N 1 转移7例（24%），N 2 转移9例（31%）。临床分期:Ⅰ期3例，Ⅱ期10例，Ⅲa期5例，Ⅲb期6例，Ⅳ期限5例。
1.4 手术方法 食管下段及残胃全切除术6例;食管下段、脾及残胃全切除8例;食管下段、脾、胰体尾部，部分肝左叶及残胃全切除术10例;左上腹内脏全切除5例，即切除残胃全部、食管下段、脾、胰体尾、大网膜横结肠及其系膜5例。
消化道重建方式:食管空肠吻合术11例;Roux-en-Y法9例;P式Roux-en-Y法9例。
2 结果
发生食管空肠吻合口瘘2例，膈下感染1例，左侧脓胸1例，肺部感染2例，3个月后发生
肠梗阻1例，经过积极对症处理，除1例吻合口瘘死亡外，其余均治愈出院，并发症发生率为24.1%。12例未切除病人均在5～10个月内死亡，平均生存10.1个月。8例姑息性切除病人均在10个月～2年内死亡，平均生存14.5个月，生存率明显高于未切除组。根治性切除21例，1、3、5年生存率分别为95%（20/21）、43%（9/21）、14%（3/21）。
3 讨论
3.1 手术探查的指征及
肿瘤切除范围贲门部残
胃癌一般就诊时多为中晚期，治疗方法是以外科手术为主的综合治疗。除非术前通过B超、CT和MRI辅助检查有腹膜后、肝、胰腺、盆腔、肺转移和远处淋巴结广泛转移，估计难以切除多发灶时禁忌手术。只要患者全身情况尚可，应剖腹探查，那怕是姑息性切除或转流改道手术甚至造瘘术解决进食问题，在皮下置腹腔化疗泵及术后化疗，控制腹水，对延长病人生命均是有利的。本组8例姑息性切除病人生存率明显高于12例未切除病人，P<0.01。本组具备剖腹探查条件的病人33/41（80.4%），切除病人（包括姑息和彻底切除）30/33（90.9%）。切口选择上腹正中，垫高左臂及左背约45°角，进腹后探查认为可以切除肿物后再延长切口至左胸第7肋间，其切除范围原则上是早期行全残胃、食管下段距肿瘤5cm以上，远端毕Ⅰ式胃十二指肠吻合口以下2cm以上，毕Ⅱ式包括吻合口在内上下5～10cm空肠;进行期除上述外还包括脾、尾侧半胰切除，再根据肿瘤外侵的情况切除左肝叶、大网膜、横结肠及其系膜。总之，毕式手术为最基本的要求，我们认为贲门部残胃癌侵犯周围脏器，只要不伴有肝脏血行转移、腹膜种植和淋巴结广泛转移等，即便有几个脏器受侵，均应积极争取左上腹内脏全切除，以达到根 治的目的。
