胆囊癌的治疗

　　4. 其他治疗包括介入治疗、免疫治疗、基因 治疗、温热疗法等都尚处于探索阶段 , 疗效尚不能肯 定 , 有待进一步研究和观察。中山医科大学肿瘤医院 使用表达 p53 基因的 E1B 缺陷腺病毒对伴有肝转移 的胆囊癌患者进行治疗 , 具有一定的效果 , 但其远期 结果也需进一步研究。

　　3. 放疗可在手术中或手术后进行 , 用电子回 旋加速器产生的电子束给予20-30Gy 剂量即可。Todorki 特别强调对组织学上证实的 N 期胆囊癌患者 在术中放疗的重要性，他的资料表明 , 对此类患者 , 术中同时给予放疗和单纯病灶切除者的疗效显着不同，其3年生存率分别为 10.1% 及 0, 因此放疗作为 辅助治疗手段 , 对改善患者预后是有一定意义的。

　　2. 抗癌化疗用于癌灶己切除 , 但切除不彻底 或已有淋巴结转移者，可使用丝裂霉素等化疗药物进行辅助治疗。化疗药物使用应结合患者体力情况，即根据KPS记分法对每一患者正确记分后，再决定化疗药物的剂量及用药时间。对未行癌肿切除者，可不必考虑单纯抗癌化疗，但总体上说化疗对生存期无影响。

　　胆囊癌手术切除疗效不理想除前述提到的原因外，还因为胆囊癌多是腺癌，而腺癌进展快，向局部及远隔器官转移早，尽管如此，笔者认为对胆囊癌的外科手术治疗仍应采取积极态度，除争取早诊断、早手术外，建议在决定手术方案时，应考虑以下几个方面 : ①术前己明确胆囊癌者，术中往往有局部及远隔转移，对此类患者仍应积极进行于术，尽可能较广泛的切除病灶，并根据术中患者具体情况，同时争取作适当的姑息手术，以减轻患者的黄症、癌痒等症状，并为提高术后化疗效果奠定基础。②术前已疑及胆囊癌者，术中对怀疑病变处 应做冰冻切片，根据冰冻切片结果，决定于术方案。如冰冻切片组织学上证实为I期者，元须扩大于术范，对冰冻切片定为H、田、N期者，应在胆囊切除 同时做镰状韧带以右大部肝叶切除及淋巴结清扫。 ③术前已明确为晚期胆囊癌者 , 即 V 期患者 , 因肿块 已超越胆总管旁淋巴结及胆囊床 , 并有远隔转移 , 只 需做姑息手术治疗。④术后对切下的胆囊标本病变处应做详细组织病理学检查 , 对组织学上证实的I、E、凹期患者不必再考虑于术 , 而对田期者须再次进 行以清扫淋巴结为主的外科手术。

　　20 世纪80年代国内还有一组文献报道胆囊癌术后5年生存率不到3%, 国外也有一组文献报道即使是在胆囊单纯切除于术中发现的胆囊癌，其术后治愈率也低于5%,而国外另一文献综合了一组早期发现的4658例胆囊癌患者，对其中3911例进行了早期于术，5年生存率仅达 3.2%.进入 20 世纪 90 年代后，学者们认为胆囊癌胆囊切除术后一般只能生1年左右，并认为仅做右半肝叶切除仍不够，应同时做镰状韧带以右大部分肝叶切除术，但其5年生存率仍在 5% 以下 , 因此手术方式 的选择应根据胆囊癌的分期 , 对局限于黏膜层的胆囊 癌，元胆囊周围淋巴结转移者 （I_II期）,行单纯胆囊切除术即可能达到根治于术目的；对田期、N期的胆囊癌，应施行根治性胆囊切除术，即包括全胆囊 切除、胆囊床肝组织的适当切除以及整块区域淋巴腺 和淋巴结切除（区域淋巴结是指胆囊三角区、肝十二指肠韧带肝管与血管旁以及十二指肠和膜头后方的淋 巴结 ） ; 胆囊的静脉经肝床汇流入肝方叶，胆囊的淋巴于勃膜下和浆膜下相互沟通 , 首先汇流到胆囊管和胆管淋巴结，因此对II_ 凹期的胆囊癌应施行根治性 胆囊切除术才有望提高生存率。

　　20 世纪80年代，我国学者认为，于术切除是胆囊癌唯一有效的治疗，但结果也令人失望，只有极少数患者于术后能生存到 5 年以上。根据于术时发现，75%的患者肿块已超出了于术可能切除的范围，20% 的患者癌肿已转移至邻近肝组织或肝、十二指肠韧带上的淋巴结，仅有6%_10%的患者癌肿仍局限于胆囊，如果此时行胆囊切除术，虽可延长患者的生命，但也是仅有极少人的生存率可达5年以上。另有些患 者从理论上可行胆囊连同肝脏的模形切除及肝十二指 肠韧带淋巴结的清扫，以往也曾用连同胆囊的肝右叶切除术，但术后并没有存活5年以上的病例。对于更晚期患者，扩大于术切除范围是无益的，可行姑息手术疗法，如切开总胆管 , 将T形管的一臂放置在梗 阻范围以上，以解除黄瘟及痒痒症状，也可通过 BTCD 作为姑息治疗 , 而不必做剖腹手术。

　　Beltzhe 和Condon 对这种临床症状不明显的14例胆囊癌患者进行了胆囊切除，其中仅有2例生存到5年。尽管如此，Klein和Finck 仍建议对因 胆石症切除胆囊时，应将胆囊切开，对怀疑癌的病变处做冰冻切片，以便有根据的按胆囊癌进行广泛于术切除，如是原位癌，单纯胆囊切除即可治愈，如已有微小癌的侵入时，应积极地再进行手术治疗，如是侵入性的胆囊癌，手术切除则十分困难。

　　1. 胆囊癌的治疗外科手术治疗胆囊癌的治疗目前仍以于术治疗为首选方法，力争早期诊断，早期于术切除，但目前早期诊断仍较困难，于术切除率低，手术治疗效 果很大程度上取决于癌肿的临床分期与生物学特性，也与于术方式的选择和手术的彻底性有关。20世纪70年代Leslie 就指出，能够进行手术切除的胆囊癌 , 其预后是很不理想的，他认为胆囊癌患者出现症状后 平均生存时间是6个月，胆囊癌的治疗手术后平均生存时间是9个月。在一组 90 例胆囊癌患者中，于术后仅有3例生存时间达 5 年以上，占3.33%, 这是由于这些早期胆囊癌患者都是因有慢性胆囊炎症状进行胆囊切除后，病理检查时偶尔发现的 , 而大部分患者都是进展期胆囊癌。

　　胆囊癌的治疗主要包括外科手术根治切除、姑息手术、放疗和化疗等，无论采用哪种治疗方法，其疗效都不令人满意，也远不及其他一些恶性肿瘤治疗效果。