胆管癌临床总之，肝门部胆管癌的诊断可结合临床表现、参考肝功能等实验室检查、综合使用影像学检查。在治疗上对于能切除者可行根治性骨骼化切除、扩大切除或肝移植术；对于不能手术切除者可行胆道内或外引流，以防治梗阻性
胆管炎、维持胆道通畅、减轻
肝功能损害为目的。放、化疗及中医药等综合治疗仍需进一步研究。具体来说，对于肝门部胆管癌Ⅰ，Ⅱ型，可以行根治性骨骼化切除手术，切缘阴性，预后良好；Ⅲ型则主张行扩大化切除，如联合半肝切除术、甚至尾状叶切除；Ⅳ型可考虑行肝移植，对不能切除的肝门部
胆管癌患者，外引流能延长患者的生存时间。
胆管癌临床对于不能手术切除的肝门部胆管癌，控制
肿瘤生长、防治梗阻性
胆管炎、维持胆道通畅、减轻
肝功能损害、延长生存时间是该病姑息治疗的原则。本组资料显示：姑息手术组术后1，2，3年生存率分别为50%，12.5%，12.5%；支架引流组术后，1，2年生存率分别为45%，10%。通过胆道内或外引流延长了患者的生存时间。据文献报道，不能手术切除的肝门部胆管癌，如果不进行有效的减压引流治疗，患者平均生存时间仅为3月[15]。临床上要达到有效地减压引流胆汁，主要有胆道外引流及内引流两种方法，胆道内引流包括：无法切除肿瘤但能耐受手术的胆肠吻合术、经PTC放置内支架引流术及ERBD术。胆道外引流包括：
肿瘤无法切除且不能耐受手术的胆道置管外引流术，PTCD术及ENBD术。外引流因胆汁的大量丢失易致水电解质紊乱，引流管停留并发症多且不便管理而影响生活质量，因此临床上多采用内引流。有观点认为，对不能手术切除的患者，趋向于手术引流胆管而不是经皮穿刺置管，因前者的后期复发性
胆管炎发生率和再住院率要低些[16]。本组病例由于患者经济原因或放弃手术等原因，外引流多于内引流，外引流主要以PTCD术为主。孟岩等[17]指出放射治疗无论作为综合治疗的一部分用于晚期患者姑息治疗，还是作为根治性手术（包括术前、术中及术后）的辅助治疗手段都已显示出一定的价值。本组资料中有一例肝门部
胆管癌Ⅳ型
女性患者，行PTCD后放射治疗，一个疗程后造影示肝门部胆管全部通畅，说明放疗仍有一定意义，可供参考。化疗作用目前尚不确定，免疫、中医药等治疗具有护肝利胆、改善生活质量的辅助治疗作用。
由于肝门部胆管癌多为高分化腺癌，胆管癌临床
肿瘤生长缓慢，主要向胆管周围局部侵犯，较少发生远处转移，因此，手术治疗是肝门部胆管癌的首选治疗方法。石景森等[6]认为术前黄疸时间短，肝功能尚好，或
肝功能虽差，但经积极术前治疗后反应较好，肝门部胆管癌仅累及左或右一级肝管而不必行肝切除者，可不必作术前减压引流。黄志强等[7]也指出一般不作术前减黄处理，除非患者情况衰弱并血清胆红素＞400 μmol/L而不宜早期手术者。对于阻塞性黄疸患者围手术期营养及微量元素的补给有助于防止并发症的发生，转铁蛋白是梗阻性黄疸良好的营养状况衡量指标之一[8]。根治性骨骼化切除肝门部胆管癌，对于早期发现和手术的患者疗效佳，但事实上大多数患者就诊时已是中晚期，要提高肝门部胆管癌切除后的长期生存率，只能扩大切除范围以增加手术的彻底性。因此肝门部胆管癌外科治疗方向，当前仍然是如何安全地扩大手术切除范围[9]。肝门部胆管癌的扩大根治术包括联合左三叶或右三叶的肝切除术；联合肝尾叶切除；联合肝动脉、门静脉切除及重建；肝叶切除联合胰十二指肠切除术以及同种异体原位肝移植术等。本组资料显示：根治手术组术后1，2，3，5年生存率分别为94.4%，44.4%，22.2%，5年生存率为11%。中国人民解放军总医院肝门部胆管癌的根治性切除率达50.7%，5年生存率从13.3%提高到27.8%[10-11]。至于肝移植适应证，有学者提出，即使肝门部胆管癌累及肝外胆管和局部淋巴结转移，只要没有更广泛的区域淋巴结转移，可以考虑肝脏移植[12]。但也有的作者认为肝门部胆管癌由于术后淋巴结转移的高发生率而不主张实施肝移植[13]。不管何种手术切除方法，由于肝门部
胆管癌手术技术要求高、晚期复发率高，对于大多数患者，手术只能要求达到较少并发症、降低病死率和延长生存时间及提高生活质量的目的。无残留癌细胞、无淋巴结转移是切除手术后长期生存的主要因素[14]。
