淋巴结转移癌

　　颈部淋巴结转移癌的外科治疗100021 北京 中国协和医科大学中国医学科学院肿瘤医院头颈外科 唐平章颈部淋巴结转移是影响头颈鳞癌预后的一个最重要的因素，初诊时，大约有50%"70%的头颈鳞癌患者颈部淋巴结转移。颈部淋巴结N0的患者预后较好，一旦发生淋巴结转移，则其5年生存率几乎下降一半[1-3]。提高颈部淋巴结转移的控制率是提高头颈鳞癌患者生存率的重要手段之一，因此，头颈肿瘤医生在治疗头颈部原发肿瘤时需要对颈部淋巴结转移状况做出判定及选择合理的治疗方案。治疗淋巴结转移癌要求经治医师熟知正常淋巴结引流及解剖分布，才能了解转移部位及动向。为了临床应用上方便，1991年，美国耳鼻咽喉头颈外科基金学院及美国头颈外科学会制定颈部淋巴结分区方法 [4]，文献上应用渐多趋向一致。现介绍如下：I区（level I），包括颏下区及颌下区淋巴结；II区（level II），为颈内静脉淋巴结上区，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘；III区（level III），为颈内静脉淋巴结中区，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与II区同；IV区（level IV），为颈内静脉淋巴结下区。从肩胛舌骨肌到锁骨上。前后界与II区同；V区（level V），包括枕后三角区淋巴结或称副神经淋巴链及锁骨上淋巴结。后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨；VI区（level VI），为内脏四周淋巴结（Juxta visceral nodes），或称前区（Anterior Compartment）。包括环甲膜淋巴结、气管四周(喉返神经)淋巴结、甲状腺四周淋巴结。有人把咽后淋巴结也归属这一区。这一区两侧界为颈总动脉和颈内静脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。纵观头颈鳞癌颈部淋巴结转移的外科治疗史，可以看出头颈外科医生在熟悉头颈鳞癌颈部淋巴结转移规律的全过程。早在1906年，由Crile氏提出[5]根据Halsted氏在治疗乳腺癌时（1894年）确立的整体肿块切除的肿瘤手术原则而开创了根治性颈清扫术（radical neck dissection，简称RND），至今已有近百年的历史。由于术侧颈部凹陷变形、上臂举高受限和肩部不适、颈部紧缩和麻木感较明显以及面部水肿等原因，现在根治性颈淋巴结清扫术的适应证已经比较局限，仅适用于临床N3和颈部转移淋巴结包膜外侵的病例。切除范围：上界为下颌骨下缘，二腹肌后腹深面及乳突尖，下界为锁骨，后界为斜方肌前缘，前界从上向下依次为对侧二腹肌前腹、舌骨及胸骨舌骨肌外侧缘，浅面界限为颈阔肌深面，深面的界限为椎前筋膜，将这个范围内的所有淋巴结（即第I至V区，或VI区）、脂肪结缔组织、胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉、副神经、颈丛2、3、4神经、颌下腺、腮腺尾部一并切除，只保留颈总动脉、颈内外动脉、迷走神经及舌下神经。对喉癌、下咽癌、甲状腺及食管癌，一般可以不清除颌下三角，但对甲状腺癌、颈段食管癌、下部下咽癌及声门下受侵较广的喉癌还应清除气管食管旁淋巴脂肪组织（VI区）。之后，不断有人探索根治性颈清扫术的改良问题，既能根治肿瘤又保证术后的生存质量，1984年Bocca等[6]提出了保守性颈清扫术（conservative neck dissection）的概念, 并分析843例头颈鳞癌保守性颈清扫随访结果显示，与同期根治性颈清扫相比较，颈部复发率并没有因术式的改变而上升。现在我们称之为改良性颈清扫术、功能性颈清扫术或选择性颈清扫术（elective neck dissection，END）。随着熟悉的加深，功能性颈清扫术在临床应用较普遍了。清扫范围同颈全清扫术，从第I区至V区，或IV区，但保留颈内静脉、付神经及胸锁乳突肌。根据保留的结构不同分为三型：Ⅰ型仅保留了副神经；Ⅱ型保留了副神经和胸锁乳突肌，切除了颈内静脉；Ⅲ保留了副神经和胸锁乳突肌和颈内静脉。改良性颈清扫术的适应证包括头颈鳞癌cN1和cN2患者。近十年来，基于临床经验和临床研究的深入，在功能性颈清扫的基础上出现了各种分区性清扫术(Selective neck dissection，SND)，根据原发肿瘤部位的不同而采用不同的分区性颈清扫术式。首先，一些临床N0的头颈鳞癌如口腔癌、口咽癌、声门上型喉癌、T3和T4声门型喉癌、下咽癌及局部晚期颈段食管癌的隐匿性淋巴结转移率高达30%左右，都需要分区性颈淋巴结清扫术来达到治疗的目的。Redaelli de Zinis LO等[7]分析了声门上型喉癌N0患者238例发现隐匿型淋巴结转移率为26%，而隐匿性转移的淋巴结有81%发生在Ⅱ区，35%在Ⅲ区，8%在Ⅳ区，Ⅰ区和Ⅴ区没有发生转移。Hao SP等[8]分析了144例临床N0口腔鳞癌，发现24.3%存在隐匿性淋巴结转移，经肩胛舌骨上颈清扫术后，pN0的颈部控制率为93.4%，pN 的控制率为85.3%。部分临床N1和N2的头颈鳞癌患者也可以用分区性颈清扫术来治疗，根据淋巴结转移的情况适当配合术后放疗。张彬等[9]研究了123例头颈鳞癌淋巴结转移的规律发现Ⅰ区 25%；Ⅱ区48%；Ⅲ区25%；Ⅳ区2%，而Ⅴ区未发现淋巴结转移，所以说可以用分区性颈清扫进行治疗。Vartanian JG等[10]回顾性分析了81例口咽癌，59例发生颈部淋巴结转移，转移的淋巴结绝大部分在Ⅱ区、Ⅲ区，仅5例在Ⅰ区，而Ⅳ区和Ⅴ区未发现淋巴结转移。Kowalski LP等[11]研究了肩胛舌骨上清扫术在N1、N2a口腔癌中应用的可行性，发现Ⅴ区没有淋巴结转移，Ⅳ区仅有1例转移且是在Ⅱ区转移的基础上，随访3年颈部复发率为8.5%。但临床上有必要提起注重的是分区性颈清扫的范围必须规范化，手术清扫必须到位。经常看到有些医生在做侧颈分区清扫时，仅切除了颈静脉链的一些软组织，经常忽略了ⅡB即副神经上三角的清扫，造成术后复发的根源[12]。我们应该知道，分区性颈清扫术和根治性颈清扫及改良性颈清扫术一样，是一种治疗性手术，他们的区别仅仅在于手术范围的大小，并不是颈部软组织的部分切除。分区性颈清扫术是一种难度较大的手术，不仅保留了颈内静脉、胸锁乳突肌及副神经，还需要保留颈外静脉和颈丛神经及其分支，但术野的后界必须到达胸锁乳突肌的后缘。这样既能清扫可能发生的转移淋巴组织，又能够保存完好的颈部功能，既根治了肿瘤，又提高了生存质量。常用的分区性颈清扫的术式有：肩胛舌骨上清扫术(Supraomohyoid ND)，手术范围包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区，适用于口腔、口咽癌；侧颈清扫术(Lateral ND)，范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区，适用于喉癌、下咽癌；颈后侧清扫术(Posterolateral ND)清扫第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区，用于颈后头皮癌等颈转移；前颈清扫术(Anterior Compartment ND) 除甲状腺癌N0以外，通常不单独使用。现在正在研究的前哨淋巴结就是为了更好的处理临床N0而设计的。前哨淋巴结（SLN）是指原发肿瘤局部淋巴引流的第一个或第一组淋巴结，即第一站淋巴结。SLN活检技术降低了手术的并发症，减少了不必要的根治性清扫，使器官功能最大限度的得以保留。SLN活检确能顺应现代外科的潮流 ，它使患者的器官得以保留、节支、降耗、术后并发症减少，为大多数医者、患者所接受。总之，颈部淋巴结转移的处理在临床治疗结果中起着至关重要的作用，治疗原则是在保证根治肿瘤的基础上尽可能地提高患者的生存质量。为了达到此目的，尚需更多的临床前瞻性对比研究，以得出科学的结论。