淋巴管病

　　与肺纤维化及其它弥漫性肺间质病变不同，本病具有特征性的临床表现、HRCT改变及特异性的病理变化，临床上由于对本病的认识不足，往往不能确诊，故临床工作中应提高对本病的认识。

　　PLAM的预后不容乐观，Kitaichi等〔1〕报道在出现症状后一般存活时间不到10年。Taylor等〔2〕的资料较为乐观，32例患者平均随访8.5年后78%存活。这可能与孕激素的治疗有关，Taylor的患者中大部分用孕激素治疗。因为孕激素虽不能明显改善症状及肺功能，但能减慢病程进展速度，故使PLAM的自然病程较以前报道有所延长〔3,9〕。

　　目前对PLAM的治疗措施主要是抗雌激素治疗〔2,3〕，如用外源性孕激素安宫黄体酮或雌激素竞争性抑制剂三苯氧胺等，也可行卵巢切除术或作卵巢部位放射治疗等，但疗效均不肯定。对于病情严重的PLAM患者，肺移植可能是最后、最有效的治疗方法。但一些经过肺移植的PLAM病例在移植的肺脏中可再次出现PLAM的改变〔3〕。

　　由于本病绝大部分发生于育龄期妇女，妊娠和口服避孕药可加重病情〔1,4,8〕。有报道，某些PLAM患者的平滑肌组织中雌激素受体表达异常增高，故认为该病可能与雌激素有关〔2〕。

　　PLAM的病理改变分二种类型，一种是以囊状改变为主要表现；另一种以未成熟平滑肌细胞明显增生为主要表现。囊状改变型的预后比平滑肌增生型的更差〔1〕。本组3例均以未成熟平滑肌细胞明显增生为主要表现。本病的平滑肌细胞异常增生，主要累及肺，但也可累及肺外淋巴组织，特别在肾和纵隔或腹膜后淋巴组织〔6〕。据报道约50%的PLAM患者可伴有肾血管平滑肌瘤〔7〕。例1尸体解剖发现肾脏平滑肌肿瘤、消化道平滑肌和肺门淋巴结平滑肌异常增生，例2腹部CT发现肾脏肿瘤和腹膜后淋巴结肿大也证明这一点。

　　PLAM的确诊有赖于病理诊断。可通过开胸肺活检、胸腔镜肺活检或经支气管肺活检取得肺组织标本。本组3例均经TBLB明确诊断，通过免疫组化可发现本病的特征性改变。

　　HRCT的改变具有特征性，且在病程早期即出现，虽然不能作为确诊PLAM的依据，但对于PLAM的诊断具有强烈提示作用，有重要临床意义。在随访过程中，HRCT的演变对病情程度的判断很有价值。

　　PLAM的胸部X线及HRCT具有特征性的改变〔1〕。早期胸片可无异常改变，晚期出现两肺弥漫分布网状影、网状结节影，囊性变及肺气肿改变等。HRCT早期即可出现特征性改变，主要表现为弥漫性均匀分布的囊状改变，大部分囊壁<2 mm，周围为正常肺组织，囊腔直径与疾病程度相关，病情进展，囊腔可>5 cm。本组患者中例1死亡前CT示：双肺弥漫性蜂窝状改变，小囊泡融合成大囊泡，提示病变进展明显。

　　本病的肺功能改变大多为阻塞性通气功能障碍及弥散障碍造成的低氧血症〔3〕，少数可表现为限制性或混合性通气功能障碍〔1〕。由于平滑肌在支气管、血管、淋巴管周围的异常增生，造成气道阻塞；肺间质平滑肌增生，造成弥散功能障碍，通气血流比例失调，出现低氧血症。本组3例均符合上述改变。

　　临床常见症状为活动后呼吸困难、反复发作自发性气胸、咳嗽、胸痛、痰血、乳糜胸腹液〔5〕等。文献报道〔3〕约50%的患者以自发性气胸为首发症状，整个病程中约80%的患者可出现自发性气胸。本组3例中有2例出现自发性气胸，其中例1以自发性气胸为首发和主要症状。3例均有活动后呼吸困难和痰血。

　　PLAM是一种罕见的弥漫性肺部疾病，主要病理改变为肺间质支气管、血管和淋巴管周围未成熟的平滑肌异常增生〔3,4〕。

　　讨论 淋巴管病

　　确诊后未行特殊治疗，随访2年，目前病情尚稳定，能胜任日常生活及轻微工作。

　　例3 患者女性，起病年龄31岁，1997年3月妊娠中期时出现痰血、活动后呼吸困难，分娩后痰血停止，仍有活动后呼吸困难。胸部X线示：两肺弥漫分布网状结节影。胸部HRCT示两肺纹理增多，弥漫分布大小不等的囊状透亮区，囊壁薄。肺功能检查示：混合性通气功能障碍和弥散障碍，TLC占预计值百分比为66%，VC占预计值百分比为60%，RV占预计值百分比为78%，RV/TLC为53%，FEV1/FVC为79％，DLCO占预计值百分比为37%。动脉血气分析示：PaO2 66 mm Hg，PaCO2 32 mm Hg。TBLB病理学检查确诊为PLAM。

　　目前患者明显发绀和活动后呼吸困难，经间断氧疗，尚能胜任日常生活及轻微工作。

　　例2 患者女性，起病年龄28岁，未育。1995年因痰血伴活动后呼吸困难1个月入院，当时查体无阳性体征。胸部X线示：两肺弥漫分布粟粒状、网状结节影。胸部HRCT示：两肺弥漫分布大小不等的囊状透亮区，囊壁薄。肺功能检查示：阻塞性通气功能障碍和弥散障碍，TLC占预计值百分比为121%，VC占预计值百分比为138%，RV占预计值百分比为116%，RV/TLC为29%，FEV1/FVC为69％，DLCO占预计值百分比为50%。动脉血气分析示：PaO2 72 mm Hg，PaCO2 34 mm Hg。TBLB病理学检查确诊为PLAM。确诊后即用安宫黄体酮450 mg，每月1次，肌肉注射，治疗至今已4年。治疗过程中症状及肺功能无明显改善，病情缓慢进展。PaO2由起病时72 mm Hg下降至49 mm Hg，血红蛋白由起病时120 g/L增高到190 g/L。1998年时曾出现过1次自发性气胸。1999年腹部CT检查发现，右肾有2个大小各为7 cm×5 cm×2.5 cm及5 cm×5 cm×2.5cm的软组织块影和数个腹膜后淋巴结肿大，没有腹部及泌尿道症状，考虑为淋巴管平滑肌瘤病累及肾脏和腹膜后淋巴结。

　　免疫组化：显示肺淋巴管壁SMA染色阳性（图5），淋巴管SMA染色阳性（图6）。病理诊断：淋巴管平滑肌瘤病累及肺、肾、消化道和淋巴结。

　　死后行尸体解剖。肉眼观察：双肺膨大，呈蜂窝状，局部肺大疱形成，胸膜与双侧胸壁粘连，胸膜上可见黄豆大小出血点。切面见肺组织疏松，分布有网络样灰白色纤维状条索，肺门淋巴结肿大。镜检：肺结构破坏，肺泡腔扩大或融合，肺泡隔不完整，代之以增生平滑肌组织，核大，畸形，排列紊乱，但无核分裂相，肌束明显，血管丰富，不形成结节（图4）；左肾上极从肾包膜下可见一突出包膜的新生物，新生物为平滑肌组织，其结构与肺内所见相似；十二指肠、空肠各层平滑肌明显增生，排列不齐，在某些大血管附近，可见增生的淋巴管，淋巴管壁平滑肌增多，增厚，核大而畸形；结肠粘膜下层明显增厚，以淋巴管、血管的管壁增厚为主，为平滑肌增生；肺门淋巴结结构完全破坏，代之以增生的平滑肌组织，结构似肺内平滑肌。

　　确诊后前3年病情相对稳定，偶有自发性气胸。病程中后2年症状明显加重，频繁发作自发性气胸，且来势凶猛，多为张力性气胸。呼吸困难症状加重，动则气急。PaO2逐渐下降，需24 h氧疗。患者于起病后7年（1999年）因心肺功能衰竭在本院死亡。死亡时年龄43岁。

　　例1 患者女性，年龄36岁，已婚，1985年育1子。1992年（36岁）因右侧自发性气胸首次入院。后反复出现双侧自发性气胸、痰血、活动后呼吸困难。早期除自发性气胸外无其它阳性体征，随着病情进展，出现发绀、肺气肿和右心功能不全的体征。起病初期胸部X线表现除自发性气胸外仅见肺纹理增多，后出现两肺弥漫分布网格状影，网状结节影。胸部高分辨CT（HRCT）示：双肺野纹理增多，交织成网状，其间夹杂大小不一的囊泡，囊壁薄，分布均匀。随访CT，CT的改变随病情进展出现双肺野弥漫分布蜂窝状改变，部分小囊泡融合成大囊泡（图1）。1994年（38岁）肺功能检查示：阻塞性通气功能障碍和弥散障碍，肺总量（TLC）占预计值百分比为102%，肺活量（VC）占预计值百分比为104%，残气容积（RV）占预计值百分比为114%，残气容积占肺总量百分比（RV/TLC）为35%，一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）为51％，弥散量（DLCO）占预计值百分比为48%。动脉血气分析示：动脉血氧分压（PaO2）为87 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）为24 mm Hg。1994年经支气管肺活检（TBLB）病理学检查示：肺活检组织内见淋巴管增生、扩张，管外梭形细胞明显增生。免疫组化示：管腔内衬细胞F8和CD34阳性（图2,3），AE1/AE3阴性，提示管腔为淋巴管而非肺泡管。梭形细胞平滑肌肌动蛋白（SMA）阳性提示平滑肌细胞来源。病理学检查确诊为PLAM。确诊后即用安宫黄体酮450 mg，每月1次，肌肉注射，持续5年。一度痰血症状有所好转，但肺功能无改善。

　　临床资料

　　肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM）是一种罕见的弥漫性肺部疾病，目前病因未明。绝大部分发生于育龄期妇女，平均发病年龄为（32±9）岁〔1，2〕。