宫颈锥切术

    宫颈锥切术

    宫颈锥切是一个古老的妇科手术,已有近180年的历史。然而，随着锥切方法的不断改进，其在宫颈病变的诊断和治疗中的应用却越来越广泛,显示出它特有的临床价值。本文对宫颈锥切术的发展,临床应用和存在的问题进展进行讨论。

    一．宫颈锥切的临床应用

    在阴道镜检查应用于临床之前，绝大部分阴道涂片异常的患者，都需行宫颈锥切术，以明确诊断。随着阴道镜的逐步开展和应用，宫颈锥切用于诊断已经大为减少。与锥切相比，阴道镜虽然具有简单，经济，手术时间短，术中出血少，患者痛苦小和术后并发症少等优点，但它并不能代替锥切。因为：(1)阴道镜无法取得宫颈管内病变。(2)宫颈病变，尤其是宫颈原位癌，多为多中心性，而阴道镜取材有限，易造成漏诊。(3)阴道镜的准确性不够高。文献报道的阴道镜的准确性随手术技术和病例选择的不同而有差异，约66％～88.4%[1，2]。它可以造成对宫颈病变过高或过低的诊断，尤其是对宫颈浸润癌易造成过低诊断而延误治疗。Andersen ES[3]等报道，锥切对宫颈浸润癌的敏感性为36.8％，阳性预测值为58.3％，阴性预测值为95.3％。这充分说明用阴道镜对宫颈浸润癌进行诊断的潜在危险性。有人提出用阴道镜和宫颈搔刮术结合取代宫颈锥切，这种方法只能提高对宫颈管病变的诊断率，却不能提高对宫颈病变的诊断率。目前，宫颈锥切在诊断方面的指征为：(1)阴道镜无法看到病变的边界。(2)阴道镜未见鳞柱交界。(3)主要的病灶位于子宫颈管内，超出阴道镜能检查到的范围。(4)宫颈刮片为CIN2或CIN3。(5)子宫颈管搔刮术所得标本病理报告为异常或不能肯定者。(6)细胞学、阴道镜和活检检查结果不同。(7)细胞学、阴道镜和活检可疑浸润癌。(8)疑为子宫颈腺癌。只要有以上其一，都应做宫颈锥切进一步诊断。

    然而，宫颈锥切在治疗方面的意义却很少被人们提及。最初的子宫颈上皮内瘤变的治疗是采用子宫切除的方法。但是入们逐渐发现，子宫颈上皮内瘤变，尤其是轻度或中度子宫颈上皮内瘤变，大部分转归为逆转或持续存在，因此，采用子宫切除的方法治疗子宫颈上皮内瘤变就显得过于激进了。于是，将宫颈外口部分作为圆锥的底面，并将子宫颈管及子宫颈组织作锥形切除的宫颈锥切术开始在子宫颈病变的治疗中发挥重要的作用。目前，随着宫颈上皮内瘤变患者的增多和宫颈癌的年轻化，宫颈锥切的治疗作用越来越显示出重要性。宫颈锥切在治疗方面的指征为：(1)宫颈上皮内瘤变I、II、III级。(2)宫颈原位鳞癌。(3)宫颈原位腺癌。(4)I a期宫颈癌。许多文献报道了早期浸润癌只要浸润深度不超过3mm,且无血管淋巴间隙受累，均可以成功地用宫颈锥切进行治疗[4,5]。当然，锥切并不能保证将病变部位完全切除干净。Chang DY[6]等对172位先行锥切再行全子宫切除的宫颈病变患者进行研究，发现，低度宫颈上皮内瘤变(LSIL)，高度宫颈上皮内瘤变(HSIL)，宫颈癌IA1期和宫颈癌IA2期患者锥切后切缘阳性率分别为0％，18.6％，23.8％，25％，这说明切缘阳性率随病变的严重程度而增加。众所周知，锥切切缘阳性的患者，病变进展和复发的几率均大，但切缘阴性者不能保证剩余宫颈内无残留病变，其残留病变的发生率也与病变的严重程度成正比，不过发生的机会比切缘阳性患者低[6]。Livasy CA[7]等提出，切缘阳性，宫颈腺体受累和病变的多中心性是锥切后病变残留或复发的决定性因素。因此，锥切的病理结果一定要注明这些决定因素的具体情况。

    为了避免病变的残留，应选择适当大小的锥切尺寸。总的来说，切除宽度应在病灶外0.5cm，锥高延至颈管2～2.5cm。由于鳞柱交界的柱状上皮细胞化生为鳞状上皮细胞时需从未成熟化生转为成熟化生，易受致癌因素的影响而发生癌变，所以，锥切时要将鳞柱交界一并切除。当然，做多大的锥切应因人而宜，也就是人们常说的“观察和治疗”的原则。鳞柱交界随不同的生理阶段而发生移动，老年妇女的鳞柱交界向宫颈管内移动，锥切应深；妊娠妇女的鳞柱交界外移，锥切可浅。另外，还要看具体病变的情况，病变主要累及宫颈表面，锥形切除宽而浅；病变主要累及颈管，切除则为狭而深的圆锥体。

    说到妊娠妇女的宫颈锥切，目前，对其是否可以进行锥切尚存在争议。有些学者认为对妊娠妇女进行锥切可造成早产和低体重儿的发生[8]，还有些人认为其切缘的阳性率和病变残留的发生率高[9]，但大多数认为，妊娠时进行锥切是安全，有效的。Raio L[10]等提出，对己知危险因素进行调整后，妊娠妇女的锥切深度超过10mm是发生早产的决定性因素。因此，妊娠妇女的锥切深度最好小于10mm，这就要求对锥切的适应症做出更严格的选择。

    术后标本的处理也至关重要，一般在12点处系线以标记。切片的数目是很重要的，锥切术所得的标本应分成2块，每块做3～4个水平的检查，可疑部位应做亚连续切片或连续切片检查。锥切的病理一定要注明切缘是否为阳性，宫颈腺体是否受累和病变是否为多中心。

    二．锥切的并发症及治疗

    (1)手术后出血。手术后即时出血都是因为手术时止血不善。手术后继发性出血往往发生于手术后5～12天，多见于深部切除病变以及合并感染者。可根据出血的多寡采用纱布压迫、冷冻、电烧、重新缝合，偶尔需切除子宫。(2)子宫穿孔或子宫颈穿孔，虽极为少见，但一发生可能要将子宫切除。(3)手术后盆腔感染，需用抗生素治疗。(4)子宫颈狭窄。约有1～5％的发生率，文献报道，宫颈粘连的发生率与患者年龄超过50岁及锥切深度超过2cm有关[11]，患者可出现痛经、月经潴留、以致闭经或月经期出现棕色或黑色阴道点滴出血。宫颈粘连的患者可采用子宫颈扩张器扩张宫颈。

    三．锥切术的方法及发展

    目前应用的锥切方法多种多样，有冷刀法，激光法和环行电切法。冷刀锥切是最早用于临床的传统的锥切方法。冷刀锥切可提供足够的标本。但它费时，而且感染、术中术后出血、宫颈粘连和宫颈机能不全的发生率均较高。针对冷刀锥切的这些缺点，80年代初开始使用激光锥切。其操作简便，治疗准确，组织愈合快，并发症少。缺点是价格昂贵，对标本切缘的热破坏较大，有时得不到满意的标本。1989年，Prendiville等提出了宫颈环行电切法。这种技术易掌握，很快便就得到了广泛应用。与冷刀锥切相比，环行电切具有很多优势。Huang LW[l2]等对116个患有宫颈上皮内瘤变的妇女进行研究(73位患者用环行电刀锥切，43位患者进行冷刀锥切，6个月以后均进行子宫切除)，发现，在术后病变残留方面，环行电切与冷刀锥切无显著性差异。而环行电切的手术时间比冷刀锥切明显缩短(17.5±6.0min对34.0±9.2min)，锥底宽度及锥深均小，因此，术后粘连的发生率低。Duggan BD[13]等也报道，在病变的清除、复发方面，两者无显著性差异。与激光锥切相比，环行电切具有其优点，同时又克服了其缺点，如环行电切的费用低，对标本边缘的损伤轻，不会影响病理学诊断，而且，宫颈粘连等并发症也比激光锥切少[11]。总之，环行电切以其省时、简单、安全、便宜而成为最好的锥切方法。