重视CT、 MR在骨肿瘤诊断中的作用

    “登高而招，臂非加长也而见者远；顺风而呼，声非加疾也而闻者彰”，ct和mri一旦在肌肉骨骼系统肿瘤的诊断中广泛应用，必将发挥“远”而“彰”的影响，将我国的骨肿瘤影像学诊断提高到新的水平。

    ct和mri也有其不足之处。目前ct和mri的空间分辨率尚逊于平片，对细薄的骨膜反应的显示不及平片。mri不能显示细小的钙化和骨化更是一个遗憾之处。正因如此，我们提倡对平片诊断有一定困难的病例或临床上因制定治疗方案和评估疗效须了解更多信息的病例，应在平片的基础上结合ct或（和）mr检查进行研究。这将会对平片征象有更深刻的理解，更进一步地揭示骨肿瘤的性质和侵犯范围，为临床制定治疗方案和评估疗效提供更多和更准确的信息。

    目前，在我国ct已基本普及，而在大中城市也几乎都有mr仪，具备开展研究的基本条件。去年的rsna (radiological symposiun of north america, 北美放射学会)年会上，在展出的肌肉骨骼系统的影像学诊断的论文中涉及肌肉骨骼系统肿瘤的ct、mri诊断的论文占该系统全部论文的1/3以上。这说明肌肉骨骼系统肿瘤的ct、mri研究是目前的热点之一。由于mr成像原理与x线和ct完全不同，且具有多种功能，在揭示骨肿瘤的形态、血供、侵犯范围、理化性质和生物学特性等方面远优于ct，我们在研究中应把注意力更多地放在mri的应用上。当前，mri在骨肿瘤诊断中的很多规律还没有被掌握，一些征象和现象还难于解释，这正是我们的研究课题，也正是mri在骨肿瘤诊断中的应用前景所在。

    mri能在很广泛的范围内检测局限的或广泛的骨髓病变，为恶性肿瘤侵犯骨髓及疗效的监测提供了有效的手段。本期中《白血病骨髓移植的mri研究》一文的结论也说明了这一点。mr还可以作水的弥散成像以了解组织和病变中水分子的微观运动状态。磁共振波谱分析（mrs）提供了无创检测组织和病变中化学成分的手段。这些也为我们研究骨肿瘤提供了新的方法。

    ct和mr的动态增强影像为骨肿瘤的影像诊断提供了一个全新的窗口。由于良恶性肿瘤之间、恶性肿瘤的边缘部分和中心部分之间，以及恶性肿瘤与组织反应之间有不同的灌注率，ct和mr的动态增强影像可用于肿瘤性质的鉴别、放射和化学药物疗法疗效的评估和术后复发的监测。本期刊登了2篇这方面的论文，虽然作者用的方法不同，时间分辨率也不一样，但可以肯定的是动态增强影像对肌肉骨骼肿瘤良恶性的鉴别是有一定价值的。ct和mr的动态增强影像在骨肿瘤影像诊断中应用的研究在我国才刚刚起步，值得我们进一步深入研究。

    平片上赖以确定肿瘤组织学来源的可靠征象之一是肿瘤的骨化和钙化。ct在这方面也具优势，它能显示平片尚不能显示的淡薄骨化和细微的钙化，由于避免了组织的重叠，ct较平片能更好地显示瘤软骨的环形、半环形和点状钙化。ct对判定骨肿瘤的组织学来源不比平片逊色。mri可以较好地区分出脂肪组织、出血、 流动的血液和含铁血黄素沉着等，为我们判定肿瘤的组织学来源提供了新的依据。

    平片对骨肿瘤良恶性的判定常依据肿瘤的生长方式、骨破坏区的边缘、骨膜反应、瘤骨的形态、软组织肿块和有无转移。ct和mri同样可以显示这些征象，有的征象显示得比x线平片更加明确，而且还可以显示肿瘤与邻近组织和器官的关系及肿瘤内有无出血、坏死和囊变，使判定肿瘤良恶性的依据更加充分。

    平片对锁骨、肩胛骨、脊柱和颅底等解剖较复杂、组织重叠较多的部位显示颇为困难，增加了诊断的难度。ct，尤其是mri可以显示全身任何部位的骨质破坏和软组织肿块，为正确诊断创造了先决条件。在显示病变侵犯范围方面，ct和mri更具独到之处。ct可以显示肿瘤在髓腔内的蔓延，而在mri的t1wi上和脂肪抑制t2wi上，肿瘤在髓腔内的侵犯就显示得更加清楚而直观；在肿瘤和邻近组织的关系上，不仅可肯定有无软组织肿块，还可以了解肿瘤是否侵蚀邻近的脂肪、肌肉、其他脏器，以及大血管和重要神经。mri还可明确肿瘤周围有无水肿和水肿的范围。以上这些信息无疑对肿瘤治疗方案的确定有非常重要的意义。

    首先，ct、mri对肿瘤更为敏感。在病人出现症状而在x线片上尚未出现征象或征象不明显时，ct和mri就可见到肯定的骨松质和皮质的破坏、骨髓腔的侵犯和软组织肿块，从而使肿瘤早日得以确诊，并为病人赢得宝贵的治疗时机。

    ct以其横断面成像和优良的密度分辨率在显示骨肿瘤的征象上较平片有突出的优势。mri可以任意切面成像且软组织分辨率高，对软组织的显示明显优于ct。它们在骨肿瘤的诊断中起的作用是多方面的。

 骨肿瘤及肿瘤样病变虽比其他系统的肿瘤和肿瘤样病变发病率低，但无论良性骨肿瘤、原发性恶性骨肿瘤还是肿瘤样病变均好发于青少年，近年来发病率还有上升的趋势。恶性骨肿瘤往往严重影响病人的生活质量甚至导致死亡。恶性骨肿瘤的诊断一直是肌肉骨骼系统影像学研究的重要课题之一。随着骨科学的发展，保肢手术、化疗、放疗和介入治疗已在骨肿瘤的治疗中广泛应用，对影像学提出了更高的要求。在诊断中我们不仅要回答是不是骨肿瘤、是良性骨肿瘤还是恶性骨肿瘤、是原发瘤还是转移瘤，以及肿瘤的细胞学类型这些老问题，而且要明确肿瘤在骨内和邻近组织内的确切侵犯范围，以及化疗、放疗和介入治疗的疗效和有无早期复发等新问题。对这些问题的回答，传统的x线检查在多数情况下已显得无能为力，必须依靠ct和mri这些新的影像学方法。

    近年来虽然ct和mri已获得广泛应用，有关骨肿瘤ct和mri诊断的论著在本刊却显得较少。究其原因当然是多方面的，但对ct和mri在骨肿瘤诊断中的价值和作用认识不足是重要原因之一。