有机磷农药中毒的治疗

    有机磷农药是我国使用最广、用量最大的一类农药。对人畜有一定毒性，是我国城乡居民中导致急性中毒的主要化学毒物。急性有机磷农药中毒（AOPP）是临床常见的急诊之一 ［1］ ，口服中毒者占绝大多数。临床工作中对该病的治疗已日臻完善，笔者就其治疗的主要环节概述如下。

　　1 迅速清除毒物

    1.1 切断毒源 立即撤离现场，脱去污染的衣服，用清水或肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。

    1.2 探吐及药物催吐 此方法适用于院外急救和神志清醒，而且积极配合治疗的患者。方法是饮水后用羽毛或手指刺激咽喉部，口服吐根糖浆后饮水也能催吐。

    1.3 洗胃 凡口服有机磷农药中毒者，不论时间长短、病情轻重、有无并发症均应洗胃，而且越早、越彻底预后越好。一般服毒后6h洗胃最有效。但不能受6h生理排空的限制，即使超过24h仍要洗胃。洗胃液要求用温水，温度接近体温为宜，可选择2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1:5000高锰酸钾溶液。如农药种类不明，最好用0.9%盐水或清水。一般采取左侧卧位，头略低于腰腹部，并按摩胃区，以免“盲区”不易洗净。

    1.4 导泻 洗胃后宜用盐类泻剂如胃管注入25%硫酸钠或50%硫酸镁60ml，以导泻而排除肠中毒物。

    1.5 血液净化治疗 一是血液置换，放出中毒者含有毒物的血液，输入健康供血者的血液作置换以排出已吸收的毒物。放200～400ml血液后，输400～600ml新鲜血，分次进行。二是血液透析，适用于水溶性、不与蛋白质结合、在体内分布比较均匀的毒物中毒，毒物可经透析液排出体外。适用于临床症状重，一般治疗无效和已发生严重并发症的患者 ［2］ 。

　　2 解毒剂的应用

    　2.1 胆碱酯酶复能剂 属于治疗中毒的治本药，能够恢复胆碱酯酶的活力，对有机磷中毒引起的肌束震颤、肌无力、肌麻痹起对抗作用 ［3］ 。复能剂应用需注意以下几点:（1）原则是越早越好。一般认为中毒24h后再给复能剂则疗效较差或无明显作用。（2）合并用药和必要的重复。包括复能剂和抗胆碱药合用，以取长补短、标本兼治，并减少抗胆碱药的用量。常用制剂有氯磷定、解磷定和双复磷。其中氯磷定肌肉注射特别适于院前急救，效果也好，用法为:轻度中毒0.5～1.0g肌注1～2次即可;中度中毒首次1～2g肌注，以后1～2h重复1次，每次0.5～1.0g，症状好转后减量，胆碱酯酶活力稳定在50%以上2天停药;重度中毒首次2.0～2.5g肌注或静注，以后2h给1g，24h可用10g，症状好转后减量，胆碱酯酶活力稳定在50%以上2天停药。

 　   2.2 抗胆碱药 如阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱，其中阿托品最常用。抗胆碱药与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，对抗急性有机磷农药中毒所致的呼吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭。阿托品用量参考，轻度中毒首次1～4mg，中度中毒5～10mg，重度中毒10～20mg，同时伍用胆碱酯酶复能剂（如前述）。以后根据病情，分别重复多次给予0.5～1.0mg（轻度）、1.0～3.0mg（中度）、3.9～5.0mg（重度）。直至毒蕈碱样症状消失，出现阿托品化（轻度阿托品药物反应）:口干、皮肤干燥、心率在100次/min左右、体温略高37.3～37.5℃，或有小躁动、瞳孔扩大、颜面潮红、肺内罗音消失等指征作为参考。实际上使用阿托品存在技巧问题。普遍公认的原则是“早期、足量、反复、持续和快速阿托品化”，剂量先大后小，间隔时间先短后长，停药宁慢勿快。关于用量，一般规律为，经口服中毒者、中毒后潜伏期短及中毒症状严重者用量应增大;对中度中毒以上者，均应静脉给药以求速效。至于重度患者的首次剂量究竟以多少为宜，各家意见颇不一致，确实也没有必要强求一致。重点是“在使用中观察、在观察中使用”，应摒弃那种“宁多勿少、宁中毒勿不足”的错误观念。中毒病人经治疗好转后不要立即停药，也不应急于减量，应维持用药2～3天。而科学的停药指征为血内胆碱酯酶活力恢复正常。

　　 3 强化利尿

     　大量输液加利尿，用以排除那些大部分分布于细胞外液、与蛋白质结合少、主要经肾由尿排出的毒物和代谢产物。并能消除脑水肿、降低颅内压。一般选用20%甘露醇或速尿。

     4 对症支持疗法

     急性救济磷农药中毒，在洗胃和应用有效解毒剂的同时，应给予一般内科对症支持治疗，如:吸氧、输液、维持电解质酸碱平衡、预防感染、抗休克等。

　　5 并发症的治疗

    　5.1 中间综合征 发生与中毒后24～96h或2～7天，主要见于经口中毒的重症患者，多见于倍硫磷、乐果、氧乐果等。表现为颈肌、肢体近端及颅神经所支配的肌肉麻痹无力，呼吸肌麻痹则有呼吸困难，进行性缺氧致意识障碍、昏迷以至死亡。全血胆碱酯酶合力明显低于正常。一旦发生中间综合征，以立即建立人工气道，给予机械通气，同时应用上述解毒剂治疗，可极大提高抢救成功率。

    　5.2 有机磷迟发性神经病 该并发症多在中毒恢复后1～2周开始发病，首先累及感觉神经，并逐渐发展至运动神经，开始表现为趾端发麻、疼痛等，后逐渐向近端发展，疼痛加剧，脚不能着地，手不能持物。逐渐发展为弛缓性麻痹，出现足（腕）下垂。恢复期一般为0.5～2年，少数患者遗留终身残废。治疗应给予大剂量B族维生素，如维生素B 1 、B 6 、B 12 ，辅酶A、三磷酸腺苷及肾上腺皮质激素和胞二磷胆碱，辅以物理治疗及其他疗法。