欧洲泌尿学会更新前列腺癌诊疗

    欧洲泌尿学会(eau)的首个前列腺癌诊疗指南于2001年发表。在过去的几年里,每当出现影响前列腺癌(cap)临床治疗的重要变革时,eau都会对指南进行更新。2005年8月,eau再次更新了前列腺癌诊疗指南。从www.uroweb.org网站可以获得新指南的完整版本。

     工作小组对新数据进行文献回顾,并按循证医学(ebm)原则,插入了证据水平和推荐分级,以便读者更好地理解推荐资料的质量。

     下面就指南中的前列腺癌的患病危险因素、筛查、诊断分期方法和治疗原则部分分别进行介绍。

    一、前列腺癌危险因素

     这次更新的指南指出,遗传因素在临床确定前列腺癌患病危险时是非常重要的,外在因素也可对这种危险产生重大的影响。关键问题在于,是否有值得推荐的证据表明,改变生活方式(减少摄入动物脂肪,多食水果、谷物和蔬菜)能降低这种危险。现有一些这方面的证据,在前列腺癌患者的男性亲属咨询饮食影响的时候可将这些信息提供给他们(证据水平3~4级)。

    二、前列腺癌的筛查

     普查或大规模筛查就是对无症状的危险人群进行检查。通常仅在筛查者进行试验或研究时,才会开展筛查工作。但早期检查或随机筛查可以发现散发病例。通常由被筛查者(患者)或他们的医师决定是否进行这类筛查。

     有2项正在进行的大型随机研究可评估cap筛查的效果,即在美国进行的plco(前列腺、肺、结肠直肠和卵巢)研究和在欧洲进行的erspc(欧洲前列腺癌随机筛查)研究。2008年将对这2项研究的主要终点——cap致死率差异——进行首次分析(证据水平:1级)。

     因此,目前缺乏支持性的证据,或忽视了在所有特定人群中男性的cap早期大规模筛查。将前列腺特异性抗原(psa)和肛门指诊(dre)联合检查对知情良好的患者进行早期诊断,是没有争议的,并已广泛应用于临床(证据水平:3级)。

    三、前列腺癌的诊断和分期

     通过进行深入的诊断和分期工作,结合考虑患者的年龄和并发症,确定患者可选择的治疗方案。要避免采用对治疗决策无作用的操作。下面列出了对cap诊断和分期的7条指导:

     1. dre结果异常或血清psa检测值升高可作为cap的指征。正常psa水平的精确临界值尚未确定,但通常用psa水平2.5~3 ng/ml作为青年男性正常值标准。(c级推荐)

     2. cap的确诊依靠组织病理学(或细胞学)诊断(b级推荐)。根据管理患者的需要做活检和进一步的分期。

     3. 对多数可疑前列腺癌患者,推荐使用经直肠超声引导下系统组织活检确诊。推荐穿刺活检在前列腺各方向取样至少6~10个点,对较大的前列腺要在更多点取样。(b级推荐)

     ● 由于移行区活检检出率较低,不推荐在第一次活检时对此部位取样。 (c级推荐)

     ● 对持续存在cap指征(dre异常,psa升高,或第一次组织活检病理所见提示恶性疾病)的患者要再次进行活检。(b级推荐)

     ● 总而言之不推荐进行更多活检(三次或更多次);是否进行只能由患者决定 。(c级推荐)

     4. 给患者经直肠在前列腺周围注射局部麻醉药物,可使接受前列腺活检的患者得到有效的麻醉。 (a级推荐)

     5. 根据dre结果和可能有的mri的检查结果,判断前列腺癌的局部分期 (t期)。前列腺活检阳性结果的数量和部位、取样点受累的百分比、肿瘤的分级和血清 psa水平可为诊断提供更多信息。(c级推荐)

     6. 仅当计划进行治愈性治疗时,淋巴结状态才较重要(n期)。t2期或者更低分期者(psa<20 ng/ml,以及gleason评分<6分),淋巴结转移的可能性低于10%,可省去淋巴结评估。

     只有淋巴结清扫术才能确定精确的淋巴结分期。(b级推荐)

     7. 对骨转移(m期)最好的评价方法是骨扫描。在血清psa水平低于20 ng/ml,肿瘤分化良好或者中度分化的无症状患者可不进行此项评价。(b级推荐)

    四、前列腺癌的治疗

     通常不可能将一种治疗方案描述得比另一种治疗方案更好,因为在这个领域缺乏随机对照研究。但基于可利用的文献资料,仍可做出一些推荐方案。对前列腺癌患者初步治疗选择的总体方案列于表1中,表中概述了根据诊断分期详细分类的治疗方案。(元茵)

    

    表1 前列腺癌初步治疗指导
分期 治疗 注释 t1a 观察等待 对分化良好和中分化肿瘤、预期寿命<10年的患者使用标准疗法。对于预期寿命>10年的患者,推荐经直肠超声检查(turs)和活组织检查重新分期。(b级推荐)   根治性前列腺切除术 是预期寿命长、特别是肿瘤分化程度低的年轻患者的选择。(b级推荐)   放射疗法 是预期寿命长、特别是肿瘤分化程度低的年轻患者的选择。
在turp后发生并发症危险较高, 尤其是组织内放疗更是如此。(b级推荐)   激素疗法 不宜选择。(a级推荐)   联合治疗 不宜选择。(c级推荐) t1b-t2b 观察等待 肿瘤分化程度良好和中度、且预期寿命<10年的无症状患者。
不接受治疗相关性并发症的患者。(b级推荐)   根治性前列腺切除术 是对于预期寿命>10年、且接受治疗相关性并发症患者的标准治疗。(a级推荐)   放射疗法 预期寿命>10年、且接受治疗相关性并发症的患者。存在手术禁忌证的患者。预期寿命在5~10年,且肿瘤分化程度低的一般状况不好的患者。(推荐联合治疗;见下注)(b级推荐)   激素疗法 需要缓解症状的患者和不适宜用治愈性疗法的患者。(c级推荐).
单纯抗雄激素治疗比观察等待的预后还要差,不推荐。(a级推荐)   联合治疗 术前新辅助激素治疗(nht)+根治性前列腺切除术:未证实可以获益。(a级推荐)
nht + 放射治疗:最好采用局部治疗。未证实可提高生存率。(b级推荐)
激素治疗(2~3 年) + 放射治疗:对于低分化肿瘤的疗效优于单纯放射治疗。(a级推荐) t3-t4 观察等待 是t3期、分化良好和中分化肿瘤、预期寿命<10年的无症状患者的选择。(c级推荐)   根治性前列腺切除术 是gl 5~7、psa水平低、预期寿命>10年的t3a期患者的选择。(c级推荐)   放射疗法 预期寿命>5~10年t3期患者。剂量相应增加>70 gy 似乎有益。如果不能进行这项治疗,推荐使用与激素疗法相结合的联合治疗。(a级推荐)   激素疗法 t3~t4期, 高psa 水平(>25 ng/ml)有症状患者,一般状态不好的患者。优于观察等待。(a级推荐)   联合治疗 放射治疗+激素治疗可能优于单纯放射治疗。(a级推荐)
nht + 根治性前列腺切除术:未证实可获益。(b级推荐) n+, m0 观察等待 无症状患者。患者要求。可能会对生存率有负面影响。(c级推荐)   根治性前列腺切除术 非标准选择。(c级推荐)   放射疗法 非标准选择。(c级推荐)   激素疗法 标准治疗。(a级推荐)   联合治疗 非标准选择。患者要求。(b级推荐) m+ 观察等待 非标准选择。可导致比立即激素治疗更低的生存率/更多的并发症。(b级推荐)   根治性前列腺切除术 不宜选择。(c级推荐)   放射疗法 不宜选择。(c级推荐)   激素疗法 标准疗法。不应拒绝治疗有症状的患者(a级推荐)   联合治疗 不宜选择。(c级推荐)