乳房X线照相筛查乳腺癌仍存在争论

    尽管乳房X线照像筛查在一些欧美国家已得到应用，但争论一直存在。近期Cochrane乳腺癌研究小组发表了对7项乳房X线照相筛查乳腺癌随机对照研究数据的荟萃分析，使乳房X线照相筛查乳腺癌利弊的争论趋于激烈。在刚刚召开的本年度ASCO年会上，肿瘤内科医师、统
计学家以及与乳腺癌研究相关的部分学者，从多方面就这项荟萃分析陈述了各自的解释和观点。

    Cochrane乳腺癌研究小组的这项荟萃分析资料，包括7项已发表的随机对照研究结果。这些研究分析了接受与不接受乳房X线照相筛查对乳腺癌病死率的影响，研究病例超过50万。来自休斯顿M.D.Anderson医院的统计学家Berry博士认为，在这些研究资料中，两项最好的研究分别为瑞典的马尔默乳房X线照相筛查乳腺癌项目和加拿大国家乳腺癌筛查研究项目，这两项研究随访时间达13年，筛查与不筛查之间未显示出生存优势。剔除有瑕疵的爱丁堡研究以及纽约健康保险计划研究(HIP)，其他所有的5项研究结果分析显示，接受与未接受乳房X线照相筛查之间，随访13年期间的病死率差异也无显著性，接受乳房X线照相筛查组乳腺癌病死率的相对危险为0.8。

    Cochrane荟萃分析存在缺陷

    Berry博士对乳腺癌病死率的评估提出了质疑，因为它排除了一些筛查时已患乳腺癌的患者，或者是死于其他疾病而被分错组的患者。此外，对于亚组分析中的年龄层次界定似乎过于随意专断，很容易造成研究结论的不确定性。

    最近Nystrom等报道了对Two-County研究和马尔默乳房X线照相筛查乳腺癌项目随访中位数为15.8年的随机对照研究结果。在60～69岁年龄组，筛查组乳腺癌病死率较对照组降低了33%；而在50～59岁年龄组，病死率绝对值只降低了3%；两组间病死率比较共降低了9%，筛查组优于对照组。当转化为每人实际生存时间，50～59岁年龄组为3.2天，60～69岁年龄组为6.8天，总获益为2.7天。应用同样的标准对两项加拿大研究组进行分析，在40～49岁年龄组，病死率降低了7%；在50～59岁年龄组，病死率降低了9%；在40～60年龄组，总病死率降低了8%。在60岁以上年龄组，乳腺癌相关病死率降低了24%。

    乳房X线照相存在误漏诊

    X线照相结果异常的患者中，约有4%～10%的误诊率，这些患者终日处在这种焦虑和关切中。通常这些人中80%～95%最终结果为正常。另一个同样让人关心的问题是15%～25%的乳腺癌漏诊率。此外，一旦误诊为原位导管癌(DCIS)，通常意味着非必要性的外科手术、给病人带来诸多不便，以及更多痛苦。

    乳房X线照相仍有价值

    美国预防服务项目小组的学术编辑Atkins医师回顾了1998年健康服务研究机构(AHRQ)关于乳房X线照相筛查乳腺癌的推荐方案。7组可评价研究组的入组年龄均为40～49岁。加拿大组有意收入这一年龄组的女性，结果显示病死率并未随每年乳房X线筛查和临床乳腺检查的开展而降低。另两组(哥德堡和马尔默)结果显示，乳房X线照相筛查显著降低了女性乳腺癌的病死率，其他组未显示差异的显著性。在40～49年龄组，一般在筛查开始后8年才看到筛查组的优势。但在≥50岁年龄组，筛查开始后3～4年就可看到筛查组的优势。在≥50岁年龄组这几个研究一致性显示乳腺癌死亡的数目相对下降了20%。因此，对于年龄40～49岁女性，推荐1～2年检查一次；对于≥50岁女性应每年检查一次。至于多大年龄可停止检查以及检查的合理间隔时间目前还未明确。

    Wood医师是亚特兰大Emory大学医学院的外科主任，他认为乳房X线照相筛查显著提高了原位导管癌(DCIS)的诊断数量。在这组患者中，对于无淋巴结转移的瘤体≤10mm患者，目前只要接受距肿瘤10mm的肿瘤单独切除，就可获得高达98.7%的10年无远处转移生存率。因此Wood主张进行乳房X线照相筛查。

    Smith医师是美国肿瘤学会肿瘤预防部负责人，他承认尽管美国医学会、美国癌症学会等许多主要医学机构已经宣布Cochrane乳腺癌研究小组的荟萃分析结果存在很大的缺陷,但来自美国、英国、荷兰、丹麦的最新统计结果也显示，对于年龄≥50岁女性接受乳房X线照相筛查，可降低大约35%的乳腺癌病死率。Smith认为乳房X线照相筛查乳腺癌真正面临的问题是如何应对30～49年龄组的乳腺癌筛查问题，该年龄组占所有乳腺癌死亡的40%。目前最好的方法可能就是提高活检率，只有这样才能提高DCIS检出率，从而降低广泛期肿瘤发生率。

    美国Y-ME乳腺癌研究组织的Perotti认为女性应更积极和医师合作进行检查，同时还要认识到乳房X线照相并非100%有效，要结合临床乳房检查’>乳房检查和自查。最后她强调活检结果阴性并不意味着“无必要的活检”，活检结果阴性大体上是“好的结果”。

    美国乳腺癌研究组织联盟的Langer认为，乳房X线照相筛查乳腺癌应从40岁开始，每年应临床乳房检查’>乳房检查一次，每月自查一次。

    Braun是Komen乳腺癌基金会的首席执行官，她承认乳房X线照相筛查乳腺癌，虽然还不完美，但目前是最好的。在尚未开发出更好的技术前，要最大程度的用好它。同时她指出，在女性一生中，接受的乳房X线照相次数越多，她出现假阳性结果的可能性就越小，这也就减少了不必要活检和其他干预处理的可能性。