皮肤烧伤

　　沥清蒸发产生少量吖啶,蒽,菲等光感物质,光照射后增加疼痛.故病人应避免日光照射,避免应用有光感的药物,如磺胺,氯丙嗪,异丙嗪等,创面上禁用红汞,龙胆紫.

　　皮肤烧伤大射程沥青烧伤切忌用汽油擦洗,以免引起急性铅中毒.沥青烧伤后可即刻置于冷水中使其降温,之后再用橄榄油或麻油清除创面上的沥清;也可用松节油拭擦,但其具有刺激性,故对中小面积创面为宜.

　　5,沥青烧伤沥青人称柏油,有高度的粘合性,广泛用于房屋建筑,工程防腐防潮,铺路等.液体沥青引起皮肤烧伤纯属热力作用,无化学致伤作用.其特点是不易清除,热量高,散热慢,故创面往往较深,且多发生于皮肤暴露部位,如手,足,面部等处.

　　其处理为迟早给予亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠.现场或运送途中,可给患者吸入亚硝酸异戊酯0.2～0.4ml,每隔15～30秒至数分钟一次,不要超过5～6支,吸入至静注亚硝酸钠为止.30%亚硝酸钠10～20ml(6～12mg/kg),以2～3ml/分的速度静脉注射,然后在同一针头下给予25%硫代硫酸钠50ml,必要时1小时重复注射一次.注射时速度勿快,以免引起低血压.局部创面应先用大量流动清水冲洗,然后用0.01%的高锰酸钾冲洗,再用5%硫代硫酸钠冲洗.应该注意的是亚硝酸钠及硫代硫酸钠对有机氰中毒无解毒作用,且亚硝酸钠本身对机体有损害作用.

　　氰化物中毒的主要临床表现为乏力,胸痛,胸闷,头晕,耳鸣,呼吸困难,心律失常,瞳孔缩小或扩大,陈发性或强直性抽搐,昏迷,最后呼吸,心跳停止而死亡.

　　4,氰化物烧伤及合并中毒氰化物按化学结构可分为无机氰化物和有机氰化物,后者变称腈类化合物.氰化物进入体内后,氰离子迅速与氧化型细胞色素氧化酶的三价铁结合,阻碍其细胞色素还原为带二价铁的还的型细胞色素氧化酶,使细胞不能得到足够的氧,造成"细胞内窒息".急性中毒者动静脉血氧差可自正常的4%～5%降至1%～1.5%,故易致呼吸中枢麻痹,并造成死亡.

　　磷烧伤后,应立即扑灭火焰,脱去污染的衣服,创面用大量清水冲洗或浸泡于水中.仔细清除创面上的磷颗粒,避免与空气接触.若一时无大量清水,可用湿布覆盖创面.为避免吸入性损伤,病人及救护者应用湿的手帕或口罩掩护口鼻.病人入院后,用1%硫酸铜清洗,形成黑色磷化铜,便于清除,然后再用清水冲洗或浸泡于水中.注意硫酸铜的用量以及创面不发生白烟为度.残余创面的磷化鲷应用镊子仔细清除,再用清水冲洗后,用5%的碳酸氢钠溶液湿敷,中和磷酸,4～6小时后改用包扎,严禁用油质敷料.深度创面应迟早切痂植皮.否认创面面积大小,磷烧伤后均应注意保护内脏功能,给予高糖,高热量,高蛋白饮食,早期输液量应偏多,早给碱性药,早给利尿药,给予能量保剂应用等.早期应用钙剂可避免发生磷中毒,已发生磷中毒者应用钙剂后,可缓解临床症状,促进磷的排泄,并促进受伤脏器的恢复.

　　磷系原生质毒,能抑制细胞的氧化过程.磷吸收后在肝,肾组织中含量较多,易引起肝,肾等脏器的广泛损害.磷烧伤后病人主要表现为头痛,头晕,乏力,恶心,重者可出现肝,肾功能不全,肝肿大,肝区痛,黄疸,少尿或无尿,尿中有蛋白和管型.由于吸入性损伤及磷中毒可引起呼吸急促,刺激性咳嗽,肺部闻及干湿罗音,重者可出现肺功能不全及ARDS,胸片提示间质性肺水肿,支气管肺炎.部分病人可有低钙,高磷血症,心律紊乱,精神症状及脑水肿等.磷烧伤创面多较深,可伤及骨骼,创面呈棕褐色,Ⅲ度创面暴露时可呈青铜色或黑色.

　　3,磷烧伤合并中毒磷烧伤在化学烧伤中居第三位,仅次于酸,碱烧伤.除磷遇空气燃烧可致伤外,还由于磷氧化后生成五氧化二磷,其对细胞有脱水和夺氧作用.五氧化二磷遇水后生成磷酸并在反应过程中产热使创面继续加深.磷蒸气吸入可引起吸入性损伤,磷及磷化物经创面和粘膜吸入可引起磷中毒.

　　其创面处理同一般碱烧伤.对伴有吸入性损伤者,应按吸入性损伤原则处理.

　　③氨水烧伤:氨水极易挥发释放氨,具有刺激性,吸入后可发生喉痉挛,喉头水肿,肺水肿等吸入性损伤.氨水接触之创面浅度者有水泡,深度者干燥呈黑色皮革样焦痂.

　　②石灰烧伤:生石灰(氧化钙)与水生成氢氧化钙(熟石灰),并放出大量的热.石灰烧伤时创面较干燥呈褐色,较深.注意用水冲洗前,应将石灰粉末擦拭干净,以免产热加重创面.

　　其处理关键在于早期及时流动冷水冲洗,冲洗时间要长,有人主张冲洗24小时,不主张用中和剂.深度创面亦应早期切痂.误服苛性碱后禁忌洗胃,催吐,以防胃与食道穿孔,可用小剂量橄榄油,5%醋酸或食用醋,柠檬汁口服.对坏煞费苦心组织自然脱落形成肉芽创面者,在肉芽创面上以1%枸橼酸溶液湿敷24小时可降低pH,提高植皮成活率.

　　2,碱烧伤临床上常见的碱烧伤有苛性碱,石灰及氨水等,其发生率较酸烧伤为高.碱烧伤的特点是与组织蛋白结合,形成碱性蛋白化合物,易于溶解,进一步使创面加深;皂化脂肪组织;使细胞脱水而致死,并产热加理损伤.因此它造成损伤比酸烧伤严重.①苛性碱烧伤:苛性碱是指氢氧化钠与氢氧化钾,具有强烈的腐蚀性和刺激性.其烧伤后创面呈粘骨或皂状焦痂,色潮红,一般均较深,通常在深Ⅱ度以上,疼痛剧烈,创面坯 煞费苦心组织脱落后,创面凹陷,边缘潜行,往往经久不愈.

　　④草酸烧伤:皮肤,粘膜接触草酸后易形成粉白色顽固性溃烂,且草酸与钙结合使血钙降低,故处理时在用大量冷水冲洗的同时,局部及全身应及时应用钙剂.

　　③石炭酸烧伤:石炭酸吸收后主要对肾脏产生损害.其腐蚀,穿透性均较强,对组织有进行性浸润损害,故急救时首先用大量流动冷水冲洗,然后再用70%酒精冲洗或包扎.深度创面应早期切痂或削痂.

　　氢氟酸烧伤后,关键在于早期处理.应立即用大量流动水冲洗,至少半小时,也有主张冲洗1～3小时得.冲洗后,创面可涂氧化镁甘油(1:2)软膏,或用饱和氯化钙或25%硫酸镁溶液浸泡,使表面残余的氢氟酸沉淀为氟化钙或氟化镁.忌用氨水,以免形成有腐蚀性的二氟化铵(氟化氢铵).如疼痛较剧,可用5%～10%葡萄糖酸钙(0.5ml/cm2)加入1%普鲁卡因内行皮下及创周浸润,以减轻进行性损害.北京积水潭医院配制了一种霜剂,外涂创面,每2～4小时换药一次,必要时可包扎,至疼痛消失为止,取得了满意的疗效.Hayashi报告皮质激素对氢氟酸也有一定效果.若创面有水泡,应予除去烧伤波及甲下时,应拔除指(趾)甲.Ⅲ度创面应早期切痂植皮.

　　②氢氟酸烧伤:氢氟酸是氟化氢的水溶液,无色透明,具有强烈腐蚀性,并具有溶解脂肪和脱钙的作用.氢氟酸烧伤后,创面起初可能只有红斑或皮革样焦痂,随后即发生坏死,向四周及深部组织侵蚀,可伤及骨骼使之坏死,形成难以愈合的溃疡,伤员疼痛较重.10%氢氟酸有较大的致伤作用,而40%则对皮肤浸润较慢.

　　其处理同化学烧伤的急救处理原则.冲洗后,可用5%碳酸氢钠溶液或氧化镁,肥皂水等中和留在皮肤上的氢离子,中和后,仍继续冲洗.创面采用暴露疗法.如确定为Ⅲ度,迟早切痂植皮.吸入性损伤按其常规处理.吞食强酸后,可口服牛奶,蛋清,氢氧化铝凝胶,豆浆,镁乳等,禁忌洗胃或用催吐剂,切忌使用耐火酸氢钠,以免产所,造成胃肠穿孔.可口服强的松,以减少纤性药物.

　　硫酸,盐酸,硝酸在液态时可引起皮肤烧伤,气态时吸入可致吸入性损伤.三种酸比较,在同样浓度下,液态时硫酸作用最强,气态时硝酸作用最强.气态硝酸吸入后,数小时即可出现肺水肿.它们口服后均可造成上消化道烧伤,喉水肿及呼吸困难,甚至溃疡穿孔.

　　①硫酸,盐酸,硝酸烧伤:硫酸,盐酸,硝酸烧伤发生率较高,占酸烧伤的80.6%.硫酸烧伤创面呈黑色或棕黑色;盐酸者为黄色;硝酸者为黄棕色.此外,颜色改变与创面深浅也有关系,潮红色最浅,灰色,棕黄色或黑色较深.酸烧伤后,由于痂皮掩盖,早期对深度的判断较一般烧伤困难,不能因无水泡即判为浓度烧伤.

　　1,酸烧伤常见的为硫酸,盐酸,硝酸烧伤.此外尚有氢氟酸,石炭酸,草酸等.它们的特点是使组织脱水,蛋白沉淀,凝固,故烧伤后创面迅速成痂,界限清楚,因此限制了继续向深部侵蚀.

　　【临床表现】

　　（6）无论何种化学烧伤，也无论是外烧伤或内烧伤，均应迅速、安全地送医院救治，万不可留在家庭自行处理。

　　（5）如误服强碱、强酸类腐蚀剂，不论服量多少，均可烧坏口腔、咽喉、食管与胃的粘膜，严重者可烧坏肌层直至穿孔。因此，解救时不可立即催吐或洗胃，以免食道与胃破裂或穿孔；可针对服用的强碱或强酸种类，将相应的中和溶液灌入，同时灌入牛奶、鸡蛋清、植物油或面糊等流体，以求保护好食管与胃粘膜，赢得抢救时间。

　　（4）磷烧伤 急救时应将伤处浸入水中，以隔绝氧气，切忌暴露于空气中，以免继续燃烧。应在水下移除磷粒，用l％硫酸铜涂布，可形成无毒性的磷化锅，便于识别和移除。但必须控制硫酸铜的浓度不超过1％，如浓度过高，反可招致铜中毒。忌用油质敷料，因磷易溶于油脂，而更易吸收；适用3％一5％碳酸氢钠湿敷包扎。深度创面尽早切除与植皮。磷烧伤应特别注意全身中毒问题。

　　（3）碱烧伤 急救时应大量清水冲洗，冲洗时间更应延长。深度碱烧伤适合早期切痴与植皮。碱烧伤中的生石灰(氢氧化钙)和电石(c2Ca)的烧伤必须在清水冲洗前，先去除伤处的颗粒或粉末，以免加水后产热。

　　（2）酸烧伤 急救时用大量清水冲洗伤处，随后按一般烧伤处理。此外，有些腐蚀性酸烧伤：如石炭酸，其脱水作用不如上述强酸，但可吸收进入血循环而损害肾。石炭酸不易溶解于水，清水冲洗后，可以70％酒精清洗。又如氢氟酸，其穿透性很强，能溶解脂质，继续向周围和深处侵入，扩大与加深的损害作用明显。立即处理仍为大量清水冲洗，随后用5％一10％葡萄糖酸钙(0．5ml／cm2)加入1％普鲁卡因刨周浸润注射，使残存的氢氟酸化合成氟化钙，可停止其继续扩散与侵人。

　　（1）一般处理原则 立即解脱被化学物质浸渍的衣物，连续大量清水冲洗，时间应较长。特应注意眼部与五官的冲洗，因损伤后可因而致盲或其他后果。急救时使用中和剂等并非上策，除耽误时间外，还可因匆忙中选择不当或中和反应中产热而加重损害。早期输液量可稍多，加用利尿剂以排出毒性物质。深度烧伤应尽早切除坏死组织井植皮。已明确为化学毒物致伤者，应选用相应的解毒剂或对抗剂。引起急性肺水肿而很快窒息或死亡；磷进入伤口或皮下后，可引起严重肝、肾中毒，故在很小面积磷烧伤时，也常有致人于死命的危险。磷烧伤后可先用清水冲洗几遍，然后用1～5％硫酸铜溶液浸湿纱布敷在伤处，使残留的磷生成二磷化二铜（不再燃烧），最后再用3％双氧水或5％小苏打水冲洗，使磷渣再氧化成磷酐（无毒）。在磷烧伤处理时禁用油或凡士林纱布包扎，因磷易溶于油脂，会促使人体中毒，故在终末包扎时，在用5％小苏打水冲洗后，用于纱布包扎最好。

　　化学烧伤比单纯热力烧（烫）伤要复杂得多。1.化学烧伤的种类和性状化学烧伤的伤因可分两大类：一为强碱烧伤，如石灰、苛性钠、苛性钾等；二为强酸烧伤，如王水、盐酸、硫酸、硝酸、磷酸等。碱性烧伤，其渗透性强，深入皮下后使细胞脱水、溶解组织蛋白，形成强碱蛋白化合物，致使创面加深，造成更严重的深层组织破坏；强酸烧伤，可立即引起组织蛋白的凝固，使组织脱水形成厚痂，其厚痂有利于阻止酸液继续向深层组织内渗透，可减少组织损伤；磷酸烧伤，在战时或工农业生产中常有发生。由于磷化合物遇空气极易燃烧，氧化后变成五氧化二磷，成为一种毒性很强的物质。磷烧伤后，如果没有彻底清除皮肤上残留的磷质，磷可在皮肤上或伤口内继续燃烧，造成继发的更深与重大面积的烧伤。皮肤上或伤口内的残留磷一旦被体内吸收，又可引起全身磷中毒。